270例動脈瘤性蛛網膜下腔出血積血部位與動脈瘤部位相關性分析

張 萍 潘鄧記 田代實 李 倩 梅翠紅 陳黛琪 駱 翔

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經內科常見的急危重癥之一，約占所有腦卒中的5%［1］。顱內動脈瘤破裂導致的SAH，即動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常見的病因類型，其病死率高達45%，存活者亦有很高的致殘率［2，3］。因此，及時、準確的診斷和治療對預防動脈瘤再破裂及降低SAH的病死率、致殘率均有重要意義。對aSAH患者應當進行選擇性全腦血管造影，以明確動脈瘤的解剖部位及特點，為開顱或／和介入手術提供可靠信息［4］。數字減影血管造影（digital subtrac-tion angiography，DSA）是目前診斷顱內動脈瘤的“金標準”。然而由于其花費較高，且存在對比劑過敏、對比劑腎病、動脈瘤再破裂、血管痙攣等可能的并發癥，因此盡量減少不必要的操作環節、縮短患者受檢時間，對于降低并發癥發生率、改善患者的預后有重要意義。本研究擬分析aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應關系，根據頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤的部位，以利于DSA血管檢查順序的選擇及治療方法的預估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2011年4月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經內科住院治療，經頭顱CT、DSA檢查確診為aSAH的患者共270例，其中男111例，女159例，發病年齡22～76歲，平均年齡（51.6±9.0）歲。

1.2 CT檢查

270例行頭顱CT檢查均顯示蛛網膜下腔出血，其中前縱裂積血129例，鞍上池積血181例，外側裂積血104例，腦室積血21例，額葉積血5例，顳葉積血7例，小腦半球積血1例。

1.3 DSA檢查

采用Seldinger技術穿刺股動脈置管行選擇性全腦血管造影，包括雙側頸動脈（包括頸內、頸外動脈）系統及椎－基底動脈系統，充分顯示動脈期、毛細血管期、靜脈期及靜脈竇期的血管影像，部分行3D血管成像（3D-DSA）。270例均行全腦DSA檢查顯示前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）動脈瘤86例，大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）動脈瘤19例，脈 絡 膜 前 動 脈 （anterior choroidal artery，AChA）動脈瘤40例，后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA）動脈瘤82例，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤32例，后循環動脈瘤11例。其中顱內多發動脈瘤39例。

1.4 動脈瘤部位與積血部位的對應關系

ACoA動脈瘤組86例均有前縱裂積血，鞍上池積血36例，外側裂積血26例，額葉積血5例（其中4例破入側腦室前角）；ACA動脈瘤組19例亦均有前縱裂積血，鞍上池積血8例，外側裂積血3例；AChA動脈瘤組40例均顯示鞍上池積血，外側裂積血22例，前縱裂積血15例，部分積血不對稱，病變同側鞍上池、外側裂積血多于對側；PCoA動脈瘤組82例，72例顯示鞍上池積血，外側裂積血27例，前縱裂積血7例，腦室系統積血9例，病變同側積血多于對側；MCA動脈瘤組32例，26例表現為外側裂積血，病變同側積血多于對側，鞍上池積血14例，前縱裂積血2例，7例出現同側顳葉積血；后循環組11例，均見鞍上池積血，第三、第四腦室積血7例，側腦室后角積血1例，小腦半球積血1例（表1、圖1、2）。

2 討 論

圖1 各動脈瘤組SAH積血部位比較

表1 各動脈瘤組SAH積血部位比較（例，%）

圖2 不同部位動脈瘤性SAH積血部位 A為A1示前縱裂積血；A2示前交通動脈瘤（箭頭所示）；A3示前交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；B為B1示前縱裂積血；B2示右側大腦前動脈瘤（箭頭所示）；B3示右側大腦前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；C為C1示鞍上池、外側裂積血；C2示左側脈絡膜前動脈瘤（箭頭所示）；C3示左側脈絡膜前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；D為D1示鞍上池積血；D2示左側后交通動脈瘤（箭頭所示）；D3示左側后交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；E為E1示左側外側裂及顳葉積血；E2示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤（箭頭所示）；E3示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤3D成像（箭頭所示）；F為F1示鞍上池積血；F2示基底動脈遠端動脈瘤（箭頭所示）；F3示基底動脈遠端動脈瘤3D成像（箭頭所示）

顱內動脈瘤破裂是自發性SAH最常見的病因，約占所有自發性SAH的75%～80%［5］，是神經內科常見的急危重癥之一，有較高的病死率和致殘率。因此，對于SAH患者應當盡快進行選擇性全腦血管造影以明確病因。如發現顱內動脈瘤，應及時、積極行開顱手術或／和介入手術治療。目前技術要求較高的DSA仍為顱內動脈瘤診斷的“金標準”［4］。優質器材的出現、操作技術的日益熟練和影像學技術的發展等因素都使DSA的并發癥大為減少。然而作為一項有創性操作，并發癥仍然難以完全避免。有報道顯示DSA的致殘率為0.3%～5.7%，病死率接近1%［6］。其中大部分并發癥與導管在血管內停留時間過長、反復多次血管內操作、造影劑用量過大等因素有關［7］。因此，盡量減少不必要的操作環節、縮短患者受檢時間，對于減少并發癥的發生、改善患者的預后及節約造影所需費用均有重要意義。通過研究aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應關系，根據頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤最可能的部位，以制定合理的DSA血管檢查順序，優先進行相應血管的DSA檢查，盡快發現動脈瘤，是減少并發癥的關鍵步驟之一。尤其適用于Hunt-Hess分級高、難以耐受長時間受檢或不能完全配合檢查的危重SAH患者。

本研究顯示，前交通動脈及大腦前動脈瘤頭顱CT均顯示前縱裂積血；脈絡膜前動脈及后交通動脈瘤多在CT上顯示廣泛鞍上池積血，且病變同側積血多于對側；大腦中動脈瘤多顯示為病變同側外側裂積血；后循環動脈瘤破裂，頭顱CT多見鞍上池及腦室系統積血；出血量較大時，積血部位更廣泛，特異性相對較小，但仍具備上述特征。

針對已明確動脈瘤診斷的SAH患者，現多認為應對破裂動脈瘤進行早期手術干預［4］。手術方式主要包括顯微外科開顱動脈瘤夾閉術和介入治療，后者主要為彈簧圈血管內栓塞治療。開顱夾閉是治療顱內動脈瘤的傳統方法；隨著經驗積累和材料學的發展，血管內栓塞也逐漸成為治療顱內動脈瘤的重要手段，孰優孰劣并無定論。根據動脈瘤的血管解剖，不同部位的動脈瘤對于手術方式具有一定的選擇性。例如，對大腦中動脈瘤的栓塞較為困難，而該部位的動脈瘤較其他部位更適合開顱手術治療［8～10］；后循環動脈瘤的開顱手術治療較為困難，而栓塞治療的效果會更好［11，12］；海綿竇段及頸內動脈瘤的開顱手術治療也很困難，栓塞治療相對容易［13］。理論上，血管內治療在行血管造影時即可實施。在實際操作中治療方法的選擇需在造影后由外科醫師和介入醫師共同決定。如果患者病情允許，血管造影后應即刻對動脈瘤進行血管內治療［4］，以降低再出血風險。因此，通過頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤部位、類型，可作為手術方式選擇的重要參考，能盡量縮短治療時間，降低再出血風險，改善患者的預后。

本研究提示，aSAH的積血部位與動脈瘤部位存在一定的對應關系，根據頭顱CT所示積血部位可初步判斷動脈瘤最可能的部位，對DSA時血管檢查順序的選擇及治療方法的預估有重要價值。

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