270例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血積血部位與動脈瘤部位相關性分析

張 萍 潘鄧記 田代實 李 倩 梅翠紅 陳黛琪 駱 翔

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥之一，約占所有腦卒中的5%［1］。顱內(nèi)動脈瘤破裂導致的SAH，即動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常見的病因類型，其病死率高達45%，存活者亦有很高的致殘率［2，3］。因此，及時、準確的診斷和治療對預防動脈瘤再破裂及降低SAH的病死率、致殘率均有重要意義。對aSAH患者應當進行選擇性全腦血管造影，以明確動脈瘤的解剖部位及特點，為開顱或／和介入手術提供可靠信息［4］。數(shù)字減影血管造影（digital subtrac-tion angiography，DSA）是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。然而由于其花費較高，且存在對比劑過敏、對比劑腎病、動脈瘤再破裂、血管痙攣等可能的并發(fā)癥，因此盡量減少不必要的操作環(huán)節(jié)、縮短患者受檢時間，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者的預后有重要意義。本研究擬分析aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應關系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤的部位，以利于DSA血管檢查順序的選擇及治療方法的預估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2011年4月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)頭顱CT、DSA檢查確診為aSAH的患者共270例，其中男111例，女159例，發(fā)病年齡22～76歲，平均年齡（51.6±9.0）歲。

1.2 CT檢查

270例行頭顱CT檢查均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中前縱裂積血129例，鞍上池積血181例，外側裂積血104例，腦室積血21例，額葉積血5例，顳葉積血7例，小腦半球積血1例。

1.3 DSA檢查

采用Seldinger技術穿刺股動脈置管行選擇性全腦血管造影，包括雙側頸動脈（包括頸內(nèi)、頸外動脈）系統(tǒng)及椎－基底動脈系統(tǒng)，充分顯示動脈期、毛細血管期、靜脈期及靜脈竇期的血管影像，部分行3D血管成像（3D-DSA）。270例均行全腦DSA檢查顯示前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）動脈瘤86例，大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）動脈瘤19例，脈 絡 膜 前 動 脈 （anterior choroidal artery，AChA）動脈瘤40例，后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA）動脈瘤82例，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）動脈瘤32例，后循環(huán)動脈瘤11例。其中顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤39例。

1.4 動脈瘤部位與積血部位的對應關系

ACoA動脈瘤組86例均有前縱裂積血，鞍上池積血36例，外側裂積血26例，額葉積血5例（其中4例破入側腦室前角）；ACA動脈瘤組19例亦均有前縱裂積血，鞍上池積血8例，外側裂積血3例；AChA動脈瘤組40例均顯示鞍上池積血，外側裂積血22例，前縱裂積血15例，部分積血不對稱，病變同側鞍上池、外側裂積血多于對側；PCoA動脈瘤組82例，72例顯示鞍上池積血，外側裂積血27例，前縱裂積血7例，腦室系統(tǒng)積血9例，病變同側積血多于對側；MCA動脈瘤組32例，26例表現(xiàn)為外側裂積血，病變同側積血多于對側，鞍上池積血14例，前縱裂積血2例，7例出現(xiàn)同側顳葉積血；后循環(huán)組11例，均見鞍上池積血，第三、第四腦室積血7例，側腦室后角積血1例，小腦半球積血1例（表1、圖1、2）。

2 討 論

圖1 各動脈瘤組SAH積血部位比較

表1 各動脈瘤組SAH積血部位比較（例，%）

圖2 不同部位動脈瘤性SAH積血部位 A為A1示前縱裂積血；A2示前交通動脈瘤（箭頭所示）；A3示前交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；B為B1示前縱裂積血；B2示右側大腦前動脈瘤（箭頭所示）；B3示右側大腦前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；C為C1示鞍上池、外側裂積血；C2示左側脈絡膜前動脈瘤（箭頭所示）；C3示左側脈絡膜前動脈瘤3D成像（箭頭所示）；D為D1示鞍上池積血；D2示左側后交通動脈瘤（箭頭所示）；D3示左側后交通動脈瘤3D成像（箭頭所示）；E為E1示左側外側裂及顳葉積血；E2示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤（箭頭所示）；E3示左側大腦中動脈分叉處動脈瘤3D成像（箭頭所示）；F為F1示鞍上池積血；F2示基底動脈遠端動脈瘤（箭頭所示）；F3示基底動脈遠端動脈瘤3D成像（箭頭所示）

顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性SAH最常見的病因，約占所有自發(fā)性SAH的75%～80%［5］，是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥之一，有較高的病死率和致殘率。因此，對于SAH患者應當盡快進行選擇性全腦血管造影以明確病因。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，應及時、積極行開顱手術或／和介入手術治療。目前技術要求較高的DSA仍為顱內(nèi)動脈瘤診斷的“金標準”［4］。優(yōu)質(zhì)器材的出現(xiàn)、操作技術的日益熟練和影像學技術的發(fā)展等因素都使DSA的并發(fā)癥大為減少。然而作為一項有創(chuàng)性操作，并發(fā)癥仍然難以完全避免。有報道顯示DSA的致殘率為0.3%～5.7%，病死率接近1%［6］。其中大部分并發(fā)癥與導管在血管內(nèi)停留時間過長、反復多次血管內(nèi)操作、造影劑用量過大等因素有關［7］。因此，盡量減少不必要的操作環(huán)節(jié)、縮短患者受檢時間，對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的預后及節(jié)約造影所需費用均有重要意義。通過研究aSAH積血部位與動脈瘤部位之間的對應關系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤最可能的部位，以制定合理的DSA血管檢查順序，優(yōu)先進行相應血管的DSA檢查，盡快發(fā)現(xiàn)動脈瘤，是減少并發(fā)癥的關鍵步驟之一。尤其適用于Hunt-Hess分級高、難以耐受長時間受檢或不能完全配合檢查的危重SAH患者。

本研究顯示，前交通動脈及大腦前動脈瘤頭顱CT均顯示前縱裂積血；脈絡膜前動脈及后交通動脈瘤多在CT上顯示廣泛鞍上池積血，且病變同側積血多于對側；大腦中動脈瘤多顯示為病變同側外側裂積血；后循環(huán)動脈瘤破裂，頭顱CT多見鞍上池及腦室系統(tǒng)積血；出血量較大時，積血部位更廣泛，特異性相對較小，但仍具備上述特征。

針對已明確動脈瘤診斷的SAH患者，現(xiàn)多認為應對破裂動脈瘤進行早期手術干預［4］。手術方式主要包括顯微外科開顱動脈瘤夾閉術和介入治療，后者主要為彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療。開顱夾閉是治療顱內(nèi)動脈瘤的傳統(tǒng)方法；隨著經(jīng)驗積累和材料學的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞也逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，孰優(yōu)孰劣并無定論。根據(jù)動脈瘤的血管解剖，不同部位的動脈瘤對于手術方式具有一定的選擇性。例如，對大腦中動脈瘤的栓塞較為困難，而該部位的動脈瘤較其他部位更適合開顱手術治療［8～10］；后循環(huán)動脈瘤的開顱手術治療較為困難，而栓塞治療的效果會更好［11，12］；海綿竇段及頸內(nèi)動脈瘤的開顱手術治療也很困難，栓塞治療相對容易［13］。理論上，血管內(nèi)治療在行血管造影時即可實施。在實際操作中治療方法的選擇需在造影后由外科醫(yī)師和介入醫(yī)師共同決定。如果患者病情允許，血管造影后應即刻對動脈瘤進行血管內(nèi)治療［4］，以降低再出血風險。因此，通過頭顱CT所示積血部位初步判斷動脈瘤部位、類型，可作為手術方式選擇的重要參考，能盡量縮短治療時間，降低再出血風險，改善患者的預后。

本研究提示，aSAH的積血部位與動脈瘤部位存在一定的對應關系，根據(jù)頭顱CT所示積血部位可初步判斷動脈瘤最可能的部位，對DSA時血管檢查順序的選擇及治療方法的預估有重要價值。

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