普外科I類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物情況調查分析

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（528000）張朝陽 歐有權 賴永娥 李萍

2004年4月，衛(wèi)生部頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確了外科手術抗菌藥物預防用藥的基本原則；衛(wèi)生部2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案提出，以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理；2011年4月，衛(wèi)生部辦公廳頒布的《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，更把I類切口圍手術期抗菌藥物的使用作為一個重點內容。為調查我院普外科I類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的情況，進一步加強圍手術期抗菌藥物應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物提供參考。我們對我院2011年出院的普外科手術患者抗菌藥物使用情況進行了調查與分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2011年我院I類切口手術病歷260例。

1.2 調查方法 由我院臨床藥學室人員設計圍手術期預防性應用抗菌藥物調查表，對抗菌藥物應用情況進行調查、評價，并逐項填寫如下調查內容：是否使用抗菌藥物、用藥時機、用藥品種、用法用量、聯合用藥、用藥療程、傷口愈合情況等，并對調查表按填寫的7個指標進行統計分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況分類及預防性使用具體情況 在抽查的260份病歷中，圍手術期有使用抗菌藥物的232例，其中治療性使用的有38例，預防性用藥194例，沒有使用抗菌藥物的28例，具體情況見附表1。

2.2 用藥時機 在194例預防性使用抗菌藥物的病歷中，開始使用時間為術前0.5～2小時內的為10例，占5.15%，具體情況見附表2。

2.3 用藥品種 在194例預防性使用抗菌藥物的病歷中，使用品種最多的為頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢美唑，分別占42.27%、23.20%與12.37%，見附表3。

2.4 用法用量 在用藥途徑上，采用靜脈滴注給藥的有178例，占91.75%，靜脈注射給藥的有13例，口服給藥的有3例；在給藥頻度上，不合理的情況主要為頭孢菌素類使用頻度為每日1次，有68例，占35.05%；而用藥劑量未發(fā)現不合理的情況。

2.5 聯用情況 在194例預防性使用抗菌藥物的患者中，聯用抗菌藥物的均為聯用2種抗菌藥物，共有34例，占17.53%。

2.6 用藥療程 抗菌藥物的持續(xù)應用時間最長的為212h，持續(xù)用藥時間≥48h共71例，占36.60%，見附表4。

2.7 手術傷口愈合情況 在抽查的病歷中，所有的患者手術傷口愈合情況均為甲級，無1例手術部位發(fā)生感染。

3 討論

3.1 抗菌藥物預防使用指征把握不嚴 I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證[1]。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。抽查的260份Ⅰ類切口手術病歷中，預防性用藥194例，預防使用抗菌藥物比例為87.39%，預防性抗菌藥物的使用率明顯過高。可見我院臨床醫(yī)生對圍手術期預防用抗菌藥物的目的不明確，對適應證把握不嚴，存在嚴重的濫用情況。

3.2 用藥時機選擇不當 接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

I類切口（清潔）手術使用抗菌藥物的目的一般是預防手術后切口感染[2][3][4]，手術部位發(fā)生感染是由于手術創(chuàng)口被細菌污染所致。當皮膚黏膜被切開形成創(chuàng)口后，內源性或外源性的細菌就會污染創(chuàng)口，要起到預防細菌定植在手術切口上，就必須保證從手術切口開始切開至手術切口縫合完畢整個過程，手術切口局部組織均保持足以殺滅入侵切口細菌的藥物濃度。因此，預防用藥的黃金時期通常是在手術開始前 0.5～2小時[5]。但在此次調查中發(fā)現，在194例預防性使用抗菌藥物的病歷中，開始使用時間為術前0.5～2小時內的為10例，僅占5.15%。除了部分術后開始使用外，很大部分患者預防使用的抗菌藥物，在手術當天準備開始送患者到手術室時就開始使用，難以保證開始用藥在術0.5～2小時內。術前2小時以上開始使用，可能導致手術開始時，手術部位的血藥濃度已降低至有效殺菌濃度以下而預防失敗，而手術結束后開始使用，可能使其有效覆蓋時間未包括整個手術過程，錯過了抗菌藥物預防手術感染的最佳時機[6]。

3.3 預防抗菌藥物品種選擇起點過高 I類切口（清潔）手術使用抗菌藥物的目的一般是預防手術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。此外，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。I類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定。本次調查中，我院預防抗菌藥物使用以第二代頭孢菌素為主，使用最多的為頭孢西丁、頭孢孟多、頭孢美唑，分別占42.27%、23.20%與12.37%，頭孢拉定僅占7.22%。臨床醫(yī)生大部分靠經驗用藥，且使用起點高、價格昂貴的廣譜抗菌藥物，造成藥品浪費、患者經濟負擔增加、毒副作用增多、產生細菌耐藥等嚴重后果[7]。

3.4 用法用量不合理 為保持手術部位有足夠高且持續(xù)覆蓋整個手術過程的抗菌藥物濃度，應采用靜脈全身給藥。在給藥頻度方面，我院預防抗菌藥物使用以頭孢菌素為主，β內酰胺類抗菌藥物的半衰期一般為 1～2個小時，屬于時間依賴型抗菌藥物，只能保證足夠的給藥頻度才能維持持續(xù)的抗菌藥物血藥濃度。本次調查中，除采用口服給藥外，其他均采用靜脈滴注或靜脈注射給藥；在給藥頻度上，不合理的情況較為普遍，主要為頭孢菌素類使用頻度為每日1次；用藥劑量方面，未發(fā)現不合理的情況。

附表1 使用情況分類

附表2 預防用抗菌藥物開始時間

附表3 預防性使用抗菌藥物品種

附表4 預防性使用抗菌藥物的用藥持續(xù)時間

3.5 聯用情況無指征 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，更不應該聯合應用。本組患者中，34例聯用2種抗菌藥物，均屬于無指征聯合用藥。盲目聯合用藥不僅可能引起不良反應和毒性，而且還可能誘導耐藥菌株生長，同時造成資源浪費，加重患者經濟負擔[8]。

3.6 用藥療程過長 擇期手術結束之后，將不會再有細菌污染發(fā)生，也就無須繼續(xù)應用抗生素。大量臨床研究表明，手術后繼續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進一步減少感染發(fā)生的機會。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2h）的清潔手術，術前用藥一次即可。本次調查中，抗菌藥物的持續(xù)應用時間最長的為212h，平均4.74d，持續(xù)用藥時間≥48h 共71例，占36.60%。有部分患者從術前開始預防使用抗菌藥物直至出院才停藥，用藥療程明顯過長。

4 小結

4.1 本調查表明，我院臨床醫(yī)師對于圍手術期抗菌藥物預防性應用的目的不夠明確，對預防用藥方案的理解不夠透徹，對衛(wèi)生部圍手術期抗菌藥物預防使用的要求執(zhí)行仍不到位。

4.2 在I類切口圍手術期抗菌藥物預防使用的指征把握、用藥時機、用藥品種選擇、用法用量、聯合用藥、用藥療程等環(huán)節(jié)均存在不合理的情況，與《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部38 號文中圍手術期預防應用抗菌藥物的標準的要求存在較大的差距。

4.3 醫(yī)院應制定合理、具體的圍手術期抗菌藥物預防使用實施細則，加強對醫(yī)師指導與監(jiān)督，嚴格規(guī)范圍手術期抗菌藥物的使用，防止圍手術期抗菌藥物的濫用。

4.4 醫(yī)院應重點加強病區(qū)、手術室環(huán)境、手術消毒、手術操作等與手術傷口感染有關因素的管理，避免患者手術傷口感染，同時減少醫(yī)生對抗菌藥物的依賴性。