改善血糖控制，可換藥不換湯

患者女性，54歲

主訴

口渴、多飲、多尿5年，低血糖反復發作1個月。

現病史

5年前患者無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿，查空腹血糖9.4mmol/L，于當地醫院被診斷為2型糖尿病，開始生活方式干預和口服降糖藥治療。口服降糖藥逐漸加量至格列喹酮60mg Tid、二甲雙胍500mg Tid和阿卡波糖50mg Tid，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，4個月前開始胰島素治療，當前治療為優泌林70/30早10U、晚10U和二甲雙胍500mg Tid。近1個月內患者經常發生午餐前及夜間低血糖，平均每周7～8次，血糖最低達3.4mmol/L。患者為求減少低血糖和進一步控制血糖來我院就診。

既往史

高血壓病史7年，目前服用福辛普利20mg Qd和硝苯地平緩釋片10mg Bid，血壓控制在120～130/70～80mmHg。

家族史

父親60歲死于心肌梗死，母親及一個舅舅患2型糖尿病。

體格檢查

血壓120/80mmHg，身高156cm，體重54kg，BMI 22.2kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經系統檢查未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。

病例特點

* 經較大劑量多種口服降糖藥聯合治療后糖化血紅蛋白仍高于7.0%，啟用胰島素治療，選擇預混胰島素一天兩次注射。

* 優泌林一天兩次注射治療4個月，時有低血糖發生，糖化血紅蛋白未達標。

治療經過

停用優泌林70/30，改為門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量為早10U、晚10U，二甲雙胍繼續服用。囑患者每周門診復診一次，復診前一天測全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖）并進行記錄，根據血糖監測情況調整胰島素用量（見表1），期間如出現低血糖癥狀立即自測血糖并記錄。4周后門冬胰島素30用量調整為早14U、晚12U，空腹血糖控制在5.0～5.6mmol/L，餐后2小時血糖控制在6.8～7.6mmol/L。期間患者自訴未出現低血糖事件，對當前治療方案很滿意。

治療體會

胰島素治療過程中的低血糖問題需要引起重視，因為患者可能會因為低血糖事件而導致過量進食和治療依從性降低，這常常是胰島素治療對血糖控制的改善程度不明顯甚至反而不及口服降糖藥治療的一個重要原因。2010版《中國2型糖尿病防治指南》充分肯定了胰島素類似物的治療優勢，指出胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面胰島素類似物優于人胰島素。選擇能夠更好地模擬生理性胰島素分泌的預混胰島素類似物門冬胰島素30，能夠有效減少低血糖發生風險，提高治療依從性，改善血糖控制。

表1 血糖監測結果及方案調整

問題：

1）使用預混人胰島素30R一天兩次治療效果不佳時，換用門冬胰島素30一天兩次治療，優勢有哪些：

A.簡單方便，可直接等單位、等比例轉換為門冬胰島素30

B.安全性更高，可減少低血糖發生風險

C.能夠更好地模擬生理性胰島素分泌

D.隨病情進展，可簡單方便地升級為一天三次注射

2）以下有關門冬胰島素30使用的敘述正確的是：

A.根據患者病情需要可以選擇每天注射1次、2次或3次

B.早餐前用量應根據早餐后血糖進行調整

C.晚餐前用量應根據早餐前血糖進行調整

D.一般須緊鄰餐前注射，必要時，可在餐后立即注射。

答案提交截止日期為2012年4月15日。答案及獲獎名單將刊登在2012年第5期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。