基層抗菌藥物濫用現狀及對策

王 朋，劉茂生，翟曉華

(曲阜市藥學會，山東 曲阜273100)

抗菌藥物是臨床應用最廣泛的一類藥物，自應用于臨床以來，治愈并挽救了無數患者的生命，但隨著新型抗菌藥物的不斷問世，不合理應用抗菌藥物的現象也越來越普遍，抗菌藥物濫用問題已引起各國醫藥學專家的高度重視。世界衛生組織認為，抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥已經成為全球性的公共衛生問題，是全世界面臨的共同挑戰，世界衛生組織發出呼吁，將2011年世界衛生日的主題也確定為“控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用”。近年來，政府相關部門在遏制抗菌藥物濫用上出臺了一系列的規章、使用指南等規范性文件，開展了系列專項治理活動，重拳整治抗菌藥物濫用問題，濫用行為得到了一定的遏制，但并未從根本上解決。近期衛生部出臺了《抗菌藥物臨床應用管

理辦法》(以下簡稱《辦法》)，標志著我國抗菌藥物臨床應用管理正邁入法制化、制度化軌道，為治理抗菌藥物的濫用揭開序幕。但也同時看到我國是14億人口的大國，受經濟發展水平、藥品流通機制、消費習慣、國民素質、區域差異等諸多因素的影響，加強抗菌藥物濫用治理應用，必須分頭治理、多管齊下。近期，曲阜市藥學會組織有關人員就抗菌藥物的使用情況展開了全面地、客觀地實地調研探討，從監管的角度尋求抗菌藥物濫用的解決方法。

1 資料和方法

1.1 在相關醫療機構抽取2012年1～2月門診及住院處方(病歷)，就抗菌藥物使用情況進行分析匯總(見表1)。

表1 醫療機構抗菌藥物使用情況調查表

基藥抗菌藥指《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)頒布的基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。

由表1計算可知，醫療機構抗菌藥物使用率平均為67%(其中門診平均44%，住院平均90%，合計平均67%)，聯合用藥(使用兩種以上抗菌藥)使用率平均為37%(其中門診10%，住院63%，合計37%)。

1.2 按照抗菌藥物實行分級管理的原則［1］，分別匯總醫療機構2012年1～2月期間購進使用的三個級別抗菌藥物進貨數量(按盒、瓶、支、片統計)所占比例(見表2)。抗菌藥物分級管理目錄品種參照2011年《抗菌藥物分級管理目錄(征求意見稿)》。

表2 三個級別抗菌藥物購進量所占比例情況表(%)

由表2計算得知，綜合性醫院及專科醫院非限制使用級抗菌藥占所用抗菌藥購進量的35%(綜合醫院30%，專科醫院40%，平均35%)，限制使用及特殊使用級抗菌藥在綜合性醫院及專科醫院占到65%(綜合醫院限制與特殊使用抗菌藥為70%，專科醫院為60%，平均65%)。鄉鎮及以下醫療機構進購藥物主要為非限制使用級抗菌藥，而限制使用及特殊用藥購進較少。

1.3 通過對藥品零售企業經營的抗菌藥物品種數、基藥抗菌藥品種數、是否憑處方銷售等分析抗菌藥物在藥品流通環節的銷售情況(見表3)。

表3 藥品流通環節抗菌藥物銷售情況調查表

從表3可以看出，在藥品流通環節抗菌藥物憑處方銷售率不足3%，基藥抗菌藥占所有抗菌藥品種數不足50%。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率仍然較高 從表1得出，抗菌藥物使用率平均占到67%，遠高于30%的國際水平［2］，另外聯合用藥使用率平均占到37%，上述數據均與2012年衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治目標有較大差距。同時還可看出，國家基本藥物制度還未完全覆蓋基層醫療機構，基藥抗菌藥在綜合性醫院及專科醫院使用率仍然有待提高。

2.2 非限制使用級抗菌藥使用率不高 非限制使用級抗菌藥是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物［3］，但從表2得出，綜合性醫院及專科醫院購進使用量僅占到所用抗菌藥的35%，使用率很低，而易發生嚴重不良反應、易產生細菌耐藥性且價格相對較高的限制使用及特殊使用級抗菌藥在上述醫療機構中卻占不少比例，其使用率占到65%。

2.3 藥品流通環節抗菌藥物不憑處方銷售現象普遍 從表3得出，抗菌藥憑處方銷售不足3%，抗菌藥銷售隨意現象嚴重。同時作為適應我國基本醫療衛生需求、價格合理、能夠保障供應且公眾可公平獲得的基藥抗菌藥銷售卻占到所有抗菌藥的不足50%。

3 存在問題的原因分析

3.1 “以藥養醫”是促使抗菌藥物使用率居高不下的助推劑抗菌藥物濫用的背后是經濟利益，特別是非基藥抗菌藥、特殊使用級抗菌藥，其價格高、利潤空間大，濫用現象更為明顯。

3.2 抗菌藥物銷售使用監管體制不完善 藥品是特殊商品，患者在購買和使用往往處于被動消費，而扮演主導消費的主角正是醫生。在我國，醫生開具什么級別的抗菌藥、用多少的抗菌藥全憑醫生的“一支筆”，且沒有任何有力的經濟處罰措施，在監管上也沒有相應的可操作性強的法律法規，加上利益驅使，醫生隨意開具、推薦抗菌藥無所畏忌。

3.3 利益驅使導致藥品流通環節抗菌藥隨意銷售 一是基本藥物目錄中的抗菌藥價格透明、利潤低廉，況且國家基本藥物制度目前并未惠及藥品流通環節，多數零售企業不愿銷售基本藥物。二是由于“醫藥不分”，處方很難從醫療機構流入到患者再到藥店，患者很難憑處方到藥店購買抗菌藥，即使有處方也真假難辨，因此病人憑“經驗”選購抗菌藥物現象十分普遍，為了利益，藥店隨意推薦銷售抗菌藥現象比比皆是。

3.4 社會患者群體普遍對抗菌藥物的認識存在誤區 公眾普遍缺乏正確的、合理的藥物使用常識，只知道抗菌藥能“消炎”，卻不了解亂用抗菌藥可破壞人體免疫機能并使機體產生耐藥性，僅憑一些癥狀的消除和治療過程中的偶然性，“久病成醫”憑經驗盲目使用抗菌藥，助長了抗菌藥物的濫用。

4 對策

通過基層抗菌藥物銷售使用情況的調查分析，目前抗菌藥物濫用情況已相當嚴重，抗菌藥物的濫用導致的細菌耐藥不僅僅會對用藥個體造成不良影響，而且將對未來整個社會帶來嚴重災難，甚至讓人類后退到“無藥可救”的年代［4］。作為一個社會組織，無論從監管的角度、行業自律的角度，還是從藥品生產流通體制的角度均有責任有義務尋求治理抗菌藥物濫用的良方，提出可行性建議，確保人民群眾用藥安全有效。

4.1 目前，麻醉藥品、精神藥品等均已實施定點生產、專供專賣等管制措施，在防止濫用、預防流弊等方面發揮了重要作用。另外，食鹽、煙草等普通商品國家也實行了專營專供制度，而受眾群體龐大，使用范圍廣泛，用之不當則產生諸多問題的抗菌藥物卻是松散的管理模式，無論從生產到銷售再到使用環節，調節其運營機制的是“市場”在起主導作用，政府相關部門缺乏強制性的干預措施，導致抗菌藥物在任何銷售環節暢通無阻，給濫用埋下隱患。建議參照特殊藥品或煙草、食鹽等專供管理模式，完善抗菌藥物的生產流通體制，探索實施半封閉運營管理模式，對抗菌藥物數量、品種、規格等實施生產和經營管制，尤其是對限制和特殊使用級別的抗菌藥物，實施定點生產、定點供應，斬斷不正當的利益鏈條，規范生產、流通環節，保證從生產到銷售再到患者全過程進行跟蹤可控。

4.2 建立健全抗菌藥物濫用方面的法律法規體系 建議從目前一系列治理抗菌藥物濫用的規范性文件、部門規章向行政法規的調整層面上過渡，加大對抗菌藥物濫用的監管力度、打擊力度，遏制抗菌藥物的不合理應用。

4.3 進一步修訂《藥品管理法》及《藥品流通監督管理辦法》、《藥品經營許可證管理辦法》等，完善處方藥與非處方藥分類管理機制，適當提高藥品零售企業開辦門檻，特別是經營處方藥的藥品零售企業，要合理確定其抗菌藥物經營品種目錄，嚴格控制經營抗菌藥物的品規范圍。建議明確對限制和特殊使用級別的抗菌藥物在藥品零售企業禁止銷售。

4.4 嚴格控制新開辦抗菌藥生產企業數量，提高準入門檻政府職能部門要由“以銷定產”向“以產定銷”的管理理念轉變，壓縮抗菌藥物生產企業的數量。對創新能力不強、競爭力弱等抗菌藥的生產企業，鼓勵產品轉型或企業兼重組，促進資源向優勢企業集中。

4.5 進一步擴大國家基本藥物制度的實施范圍，將制度惠及更多的基層醫療機構并逐步向藥品流通環節覆蓋，實現基本藥物在藥品流通環節也實行零差率銷售，用政策手段、經濟手段提高藥品零售企業經營基本藥物的比例，引導廣大群眾首先使用基本藥物。

4.6 加大宣傳力度，提高公眾安全合理使用抗菌藥的意識新聞媒體、衛生、藥監、行業學(協)會等部門要從不同角度，采取多種措施，宣傳不合理使用抗菌藥物的后果，引導社會公眾合理使用并自覺抵制濫用行為，營造科學和諧的用藥環境。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局總后衛生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知［S］.衛醫發［2004］285號，2004.

［2］楊銳.抗菌藥濫用問題——老調重彈 不得不談［N］.中國醫藥報，2012－2－29(A07).

［3］王延鵬，周文.我院各臨床科室抗菌藥物應用分析［J］.齊魯藥事，2012，31(2):97 －98，104.

［4］邵好.超級細菌“超”在哪兒［N］.經濟導報，2011－4－15.