全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌的療效分析

黃天臣

全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌的療效分析

黃天臣

目的探討全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌的療效。方法47例進展期胃癌患者全部采用全胃切除功能性空腸間置代胃術治療，隨訪6個月。結果所有患者均手術成功，手術時間平均(219.9±21.7)min，術中出血量平均(267.4±37.4)ml。患者6月后隨訪體質量明顯增加，血紅蛋白、白蛋白和總蛋白均明顯上升(P＜0.05)，具有統計學意義。結論全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌是可行、安全的。

胃癌;全胃切除;功能性空腸間置代胃術

胃癌在癌癥的發病率很高，死因中位列第2位［1］，是我國最常見的惡性腫瘤，統計顯示發病率和病死率均居首位［2，3］。在治療上，手術是仍然是治療胃癌的有效手段。在進展期胃癌的治療中，為徹底切除腫瘤，現在多采用全胃切除。而在消化道的重建上，學者們一致的意見是重建的消化道應保持神經-肌肉功能的連續性，并且保持作為食物經過十二指腸的正常生理通道［4］。我們采用全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科自2006年1月至2011年1月全胃切除空腸間置代胃術的47例進展期胃癌患者，所有患者術前均經胃鏡取材病理檢查確診，其中男31例，女16例，年齡39～74歲，平均年齡(52.9±0.7)歲，就診的主要表現為食欲不振，消瘦，上腹部疼痛等，全部病例均有不同程度的體質量減輕，平均體質量減輕達(8.1±1.3)kg。

2 結果

所有患者均手術成功，手術時間191～271 min，平均(219.9±21.7)min，術中出血量217～342 ml，平均(267.4± 37.4)ml。患者6月后隨訪體質量明顯增加，血紅蛋白、白蛋白和總蛋白均明顯上升(P＜0.05)，具有統計學意義，見表1。

表1 患者一般指標治療前后比較(±s)

表1 患者一般指標治療前后比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05

時間例數體質量(kg)Hb(g/L)白蛋白(g/L)總蛋白(g/L) 4757.3±9.276.5±11.521.5±7.640.8±11.6 6個月后4764.7±10.1*90.1±11.9*30.4±8.1*51.7±13.7*治療前

3 討論

進展期胃癌的治療一直是學者研究的熱點，過去治療中由于全胃切除術導致的高病死率和高并發癥，使許多外科醫生對其有所顧慮。近些年來，隨著抗感染的發展，外科技術的改進，使全胃切除術的手術病死率明顯降低，并且明顯減少并發癥，為胃癌的全胃切除奠定了基礎。

進展期胃癌的治療多采用全胃切除，外科醫生一直探討的問題是為改善患者愈后生存質量怎樣實施消化道重建，目前學者意見，因為“代胃”可以提供儲存功能，“無胃”的情況使患者快速適應，可以短期內恢復和增加體重［5］，因此大多數研究主張進行。

對進展期胃癌，應循D＞N的原則行D2、D3清掃術能行根治性全胃切除者［6］。消化道的連續性和完整性因為全胃切除破壞了，胃的許多功能如貯存、混合食物及分泌消化液的功能喪失，食物的消化和吸收被影響，相應的并發癥如反流性食管炎、傾倒綜合征、營養不良和滯留綜合征等不可避免地發生，患者的生活質量被嚴重影響，術后輔助治療難以開展。

功能性空腸間置代胃重建術和P型Roux-en-Y全胃切除空腸代胃術是全胃切除后經常使用的兩種消化道重建方式。研究顯示［7］，由于Roux-en-Y術破壞了小腸的完整性，術后十二指腸內的起搏點電位無法到達小腸及規律的移行運動復臺波由于異位起搏點的興奮使小腸內缺乏，30%的患者術后出現不良癥狀，如進食后上腹部飽脹、疼痛、惡心嘔吐等。有研究顯示，功能性空腸間置代胃重建術后的患者生活質量及輔助化療的耐受性明顯高于行P型Roux-en-Y全胃切除空腸代胃術式的患者［8］。越來越多的證據提示，進展期胃癌術后輔助化療能獲得益處［9］。

功能性空腸間置代胃術，將貯袋建于屈式韌帶遠端，有抗反流、減少傾倒綜合征的作用由于此手術使食糜在貯袋停留，可以與膽汁、胰液混合，充分發揮消化和吸收功能。腸壁的生理性運動功能得以保留，腸袢運動紊亂消除，各種并發癥得以減少，并且食物經過十二指腸通道恢復，保留了食物對十二指腸黏膜及神經的刺激作用，使腸道的內分泌、電生理及蠕動功能得以維持，而且食糜通過十二指腸，十二指腸分泌的促胰酶素和縮膽囊胰酶素得以刺激，膽囊收縮加強、促進了膽汁排入腸道及胰液胰酶分泌，食糜充分與之混合，有助于消化功能的恢復［10］。

我們統計顯示，采用全胃切除功能性空腸間置代胃術治療進展期胃癌手術成功率高，手術時間短，出血量少，6個月后隨訪體質量明顯增加，血紅蛋白、白蛋白和總蛋白均明顯上升(P＜0.05)。

［1］Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics.Cancer J Clin，2005，55(6):74-108．

［2］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測.中華腫瘤雜志，2004，26(1):4-9．

［3］吳春曉，鄭瑩，鮑萍萍，等.上海市胃癌發病流行現況與時間趨勢分析.外科理論與實踐雜志，2008，13(1):24-29．

［4］湯睿.胃癌全胃切除消化道重建術式臨床研究進展.國外醫學消化系疾病分冊，2005，25(2):145-149．

［5］梁家強，朱一寧，黎木淦.胃癌全胃切除術后兩種消化道重建術式療效的比較.中國醫藥導報，2011，8(23):49-50．

［6］翟曉紅，徐德育.全胃切除治療胃癌31例體會.現代中西醫結合雜志，2011，20(3):345-346．

［7］zhang YM，uu XL，Xue DB，et al.Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy. World J Gastroenterol，2006，12(47):7699-7704．

［8］陳映渡，李元方，馮興宇，等.胃癌患者全胃切除術后兩種消化道重建方式的比較.中華腫瘤雜志，2011，33(2):126-129．

［9］Pamini I，Gianni L，Fattori PP，et al.Adjuvant chemotherapy in gastric cancer:a meta-analysis of randomized trials and a comparison with previous meta-analyses.Tumori，2002，88(5):21-27．

［10］朱正綱.全胃切除與消化道重建術在胃癌治療中的臨床意義.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13(1):15-16．

455000安陽市腫瘤醫院外四科

1.2 手術方法患者均采用全麻下經腹手術，按照胃癌根治術要求行D2或D3淋巴結清除術。手術方式:自劍突向下達臍部行腹部正中切口，必要時切除劍突。首先按無瘤原則進行洗手探查。使胃結腸韌帶游離，在左側的切口至脾下極處，在右側切口直達橫結腸肝區，使橫結腸系膜前葉完全游離并且清除淋巴結。切斷胃網膜的右側血管，進行胰后及十二指腸韌帶內清除淋巴結。然后行Kocher切口，胰頭后與十二指腸韌帶由術者左手控制，充分游離胰頭和十二指腸向內側，斷胃左動靜脈，斷十二指腸。在幽門管遠1 cm處鉗夾切斷十二指腸。切斷食管，切開膈肌，游離食管左前和右后迷走神經干，腹段食管6～8 cm向下充分游離，賁門上3 cm處鉗夾切斷食管，術中送冰凍病檢，證實無殘留癌細胞，切除標本。消化道重建，將小腸在TRRITZ韌帶下25～30 cm處切斷并切開其系膜，將遠端空腸與食管進行端端或端側吻合。在此食管-空腸吻合口下方20～30 cm處行十二指腸-空腸端側吻合。然后用絲線在十二指腸-空腸吻合口下方結扎空腸，封閉腸腔。迫使食物進入十二指腸。將先前切斷的空腸之近端進行縫閉，空腸于十二指腸-空腸吻合口下10 cm處行吻合器側側吻合，吻合口約lO～15 cm。所有患者術后進行常規化療，術后隨訪6個月。

1.3 統計學方法采用SPSS12.0進行數據處理，計量資料采用t檢驗，均數±標準差()表示，P＜0.05表示兩組之間差異有統計學意義。