預防性護理干預對骨折患者脂肪栓塞發生率及預后的影響研究

王寧

預防性護理干預對骨折患者脂肪栓塞發生率及預后的影響研究

王寧

目的探討早期預防性護理干預對骨折后脂肪栓塞發生率及預后的影響。方法選取我院4年內900例骨折患者，隨機分為兩組，其中A組450例，B組450例，A組給予常規護理，共出現脂肪栓塞59例歸入a組，B組給予預防性護理干預，共出現脂肪栓塞32例歸入b組。對a組患者進行常規護理，對b組患者進行綜合護理干預。對兩組患者治療前后血氧濃度(SPO2)、氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)進行監測并統計。結果A組脂肪栓塞發生率為13.11%，B組脂肪栓塞發生率為7.11%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者經過治療與護理SPO2、PaO2、Hb、血小板和HR與治療前相比均有明顯好轉，有統計學意義(P＜0.05);但是兩組患者之間差別并不明顯，無統計學意義(P＞0.05)。結論對于骨科手術并發脂肪栓塞應給予積極的預防護理，減少嚴重不良后果的發生;一旦發生脂肪栓塞，應進行積極治療。

骨科;手術;脂肪栓塞綜合征;護理

脂肪栓塞綜合征是指人體受到嚴重創傷、骨折或在骨科手術后，出現以呼吸困難、進行性低氧血癥、意識障礙、皮膚黏膜出血為主要特征的癥候群［1］。此綜合征好發于長骨骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內針固定術后，也可發生于行人工關節置換術后。各類骨折后發生本病的死亡率平均為16.3%，如果股骨干骨折合并多發骨折或休克，死亡率會上升至50%～60%［2］。脂肪栓塞綜合征是威脅患者生命的骨科嚴重并發癥之一，對于具有好發病因和部位的創傷，需高度警惕，做到早期診斷、及時救治、降低死亡率［3］。本研究通過回顧分析2008年6月至2012年6月期間我院收治的900例骨科手術患者，因骨科手術并發脂肪栓塞綜合征的患者共91臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2012年6月期間我院收治的900例骨科手術患者，所有患者排除其他系統嚴重疾病。根據入院順序隨機分為2組，A組450例，B組450例，A組給予常規治療與護理，共出現脂肪栓塞59例歸入a組，B組給予常規治療及預防性護理干預，共出現脂肪栓塞32例歸入b組。a組59例，男38例，女21例;年齡(14～55)歲，平均(30.42±6.63)歲;其中股骨干粉碎性骨折26例，脛腓骨粉碎性骨折17例，多發性粉碎性骨折16例;術前發生者39例，術后發生者20例。b組32例，男21例，女11例;年齡(14～53)歲，平均(30.51±6.37)歲;其中股骨干粉碎性骨折18例，脛腓骨粉碎性骨折9例，多發性粉碎性骨折5例;術前發生者19例，術后發生者13例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型以及脂肪栓塞綜合征發生時間等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 A、B兩組所有患者入院后均給予常規的對癥治療與護理。a、b兩組確診為脂肪栓塞后給予積極搶救與護理。

1.2.1 A組未發生脂肪栓塞時的預防護理干預 患肢護理是預防護理的重要方面，脂肪栓塞綜合征的發生，多數與骨折未進行制動、處理粗暴及骨折端不斷發生錯動，使脂肪栓子釋入血流的機會增加有關，一切護理工作都應以穩定骨折端為原則，患者入院后立即對骨折進行石膏、小夾板或牽引固定，以穩定斷端。密切觀察患者的病情變化，發現異常情況及時對癥處理。

1.2.2 a、b兩組患者的治療方法 a、b兩組患者在確診為脂肪栓塞綜合征后均給予綜合治療:給予積極的抗休克治療，及時通過外固定或者牽引進行制動;保持患者呼吸道通暢，給予高濃度持續吸氧，如不能有效糾正低氧血癥，可考慮給予終末正壓輔助通氣;通過物理降溫、鎮靜等方式給予腦細胞保護治療，必要的時候通過高滲液或呋塞米利尿降低顱內壓;給予適當抗感染治療和營養支持治療;嚴密觀察患者的各項生命體征，監測心電圖，隨時對血氧濃度和氧分壓進行檢測;給予(500-1000)ml低分子右旋糖酐靜脈滴注，同時給予0.1 g甲基強的松龍靜脈滴注。

1.2.3 a組的護理方法 a組護理方面，患者受傷后表現為煩躁、恐懼，加上脂肪栓塞發病突然，患者在短暫的煩躁和恐懼后迅速昏迷，護理人員因實施急救而來不及安慰患者，待患者病情穩定后要關懷安慰患者，耐心解釋病情，取得患者的信任，使患者了解病情，以最佳的心理狀態配合治療和護理，使早日康復［4］。

1.3 觀察指標監測 兩組患者治療前后血氧濃度(SPO2)、氧分壓(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、血小板和心率(HR)，對結果進行統計分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以(均數±標準差)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 脂肪栓塞發生率對比 A組脂肪栓塞發生率為13.11%，B組脂肪栓塞發生率為7.11%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者脂肪栓塞發生率對比表

2.2 脂肪栓塞患者血液監測和心率比較 兩組患者各指標與治療前相比有明顯好轉，有統計學意義(P＜0.05);但是兩組患者之間差別并不明顯，無統計學意義(P＞0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者血液監測和心率比較

3 討論

脂肪栓塞綜合征常見于多發性骨折、骨盆骨折及其他松質骨骨折者。主要是由于骨髓內脂肪組織進入血循環，并將末梢血管栓塞［5］。少數病例亦可因手術波及此處引起，尤其是向骨髓腔內填充黏合劑或金屬內固定物時引起。多數認為當骨折處的脂肪滴通過開放的靜脈進入血流，并與血液中的某些有形成分如紅細胞、白細胞及血小板等黏著，致使脂肪滴體積增大而無法通過肺毛細胞血管床引起肺部的脂肪栓塞。直徑小于7～20 μm的脂肪球則可通過肺毛細血管進入體循環，并可沉積到身體其他部位或臟器內，亦有少量通過腎小球排出體外［6］。由于機體的應激反應，存在于體內的脂栓在局部脂酶的作用下將其分解為甘油與游離脂肪酸，并逐漸消失。

對本病發病特點要保持高度警惕，并結合外傷史、臨床表現、X線及實驗室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統癥狀和顱腦損傷的中樞神經系統癥狀，可依據以下3項主要標準、2項次要標準做出診斷。主要標準:①呼吸系統癥狀:胸悶、胸痛、咳嗽、發紺等，肺部X線顯示分布均勻的斑點狀影。②點狀出血:多出現在頸前、胸前、雙肩或眼瞼結膜處。③非顱腦損傷引起的頭痛、譫妄、煩躁甚至神志不清或昏迷。次要標準:①動脈血氧分壓降低，低于8 kPa有診斷價值。②血紅蛋白低于100 g/L，若12 h內下降40～50 g/L則更有診斷意義［7］。

多發傷中長骨骨折的手術固定時機和脂肪栓塞綜合征發生的關系仍未達到一致認識。有研究認為，創傷后即使不手術固定，由于骨髓腔內壓力較高，仍有發生脂肪栓塞綜合征的危險;早期固定雖然也有肺功能受損、炎性反應增強的不利因素，但骨折端的穩定可能終止或緩解脂肪栓塞病理進程的進展，對減少本病和呼吸系統并發癥的發生，具有積極的救治意義。研究顯示，股骨干骨折合并胸部創傷，24 h內行手術固定者有17%的發生呼吸系統并發癥，而延遲手術者并發癥則高達82%［8］。因此，現代治療強調在ICU監護、早期生命支持的基礎上，盡早對長骨骨折進行穩定固定。

對創傷及骨科手術后脂肪栓塞綜合征做出正確的診斷是對其進行正確處理的基礎。對于發病早期患者需與顱腦損傷進行鑒別，通過昏迷速度、血壓心率的改變、皮膚黏膜改變、尿檢以及影像學檢查等進行綜合判斷［9］。目前臨床上并無直接溶解脂肪的藥物，因此以對癥治療為主。由于肺部病變導致的呼吸衰竭為脂肪栓塞綜合征最重要的死因，因此在早期保證患者呼吸到通暢或基于機械通氣治療是有效的治療手段，本研究證實經過這樣的治療兩組患者低氧血癥均得到有效改善。糖皮質急速可以最有效阻止炎性反應的發生和發展，穩定細胞膜，對Kupffer細胞的激活以及細胞因子的表達和釋放均有抑制作用，并對肺泡表面的活性物質有穩定作用，因此可以減少幾乎所有炎性介質和炎性細胞的激活以及釋放［10］。炎性物質的減少有效避免了肺泡細胞以及肺和腦組織毛細血管內皮的損傷，從而維持了毛細血管的通透性，避免了肺部及腦部水腫的發生。本研究中兩組患者給予不同劑量的糖皮質激素治療，治療效果并無明顯差異。

臨床工作中對脂肪栓塞綜合征應以預防為主，一方面要防止脂肪栓子形成和進入血液，另一方面要防止脂肪代謝產物對血管內皮細胞造成損傷和重要組織器官繼發損傷［11］。因此在對創傷骨折患者進行早期處理時應妥善而牢固的進行固定，制動患肢，減少搬動，對于不必要的手法復位應盡量避免;嚴重創傷所導致的低血容量被認為是發生脂肪栓塞的基礎，因此及時補充血容量是預防其發生的重要措施;創傷患者要及時進行氧療，對于疑似患者的血氧狀況進行檢測，避免組織由于缺氧而受到損傷;治療過程要規范操作，避免強行置入髓內針，必要時可借助減壓導管，防止髓內壓的突然升高而引起脂肪顆粒進入靜脈［12］。

通過本次臨床研究發現，對于骨折后的脂肪栓塞應以預防為主，一旦發生脂肪栓塞，積極治療與護理能夠促進患者的康復，可以把“未病先防，既病防變”作為指導原則。

［1］王宏偉，王曉敏.微創經皮鋼板內固定治療下肢骨干骨折合并脂肪栓塞綜合征．中國骨與關節損傷雜志，2008，23(5): 420-421．

［2］單永忠.創傷骨折后脂肪栓塞綜合征診療分析．中國醫藥指南，2010，8(8):75-76．

［3］李鵬.早期防治嚴重創傷及骨科手術并發脂肪栓塞綜合征的探討．中國醫療前沿，2011，56(10):36-56．

［4］崔文飛.早期預防治療嚴重創傷及骨科手術并發脂肪栓塞綜合征臨床治療．中國醫藥指南，2011，09(24):287-288．

［5］宗建華.長骨骨折后脂肪栓塞綜合征的預防和護理．中國誤診學雜志，2007，7(17):4071-4072．

［6］趙春松.脂肪栓塞綜合征48例診治體會．中國實用醫藥，2010，5(4):74-75．

［7］林麗芬，李閨儀.骨折致脂肪栓塞綜合征的原因分析及護理對策．河北醫學，2009，15(12):1471-1472．

［8］湯育玲，龐培敏.多部位骨折合并脂肪栓塞綜合征11例的護理．中國誤診學雜志，2011，11(20):4953．

［9］康士萍，鄔曉慧.創傷性骨折合并脂肪栓塞的護理體會．中國實用醫藥，2012，7(6):197-198．

［10］趙平芳，劉娉，王建紅.下肢多發骨折并發脂肪栓塞綜合征的護理.寧夏醫學雜志，2011，33(12):1258-1259．

［11］朱莉亞，陳洪蘭，馬玲.創傷后脂肪栓塞綜合征的護理.中外醫學研究，2011，9(36):88．

［12］熊小菊.試論骨折后并發脂肪栓塞綜合征的護理.中國醫藥指南，2011，9(36):460-462．

Preventive Care Intervention on Fat Embolism After the Fracture About Occurred Rate and Prognosis

WANG Ning.Orthopedics in Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine (Jinan 250001)

ObjectiveTo investigate the preventive care intervention on fat embolism after the fracture about occurred rate and prognosis.Methods900 cases of fracture patients were randomly divided into two groups，group A and group B，450 cases in each group，A group

conventional care，there were 59 cases of fat embolism who were classified as a group，Group B received preventive care interventions，there were 32 cases of fat embolism who were classified in group b.Give routine care to group a and give comprehensive nursing intervention for patients in group b.The Oxygen concentration(SPO2，)，the partial pressure of oxygen (PaO2)，hemoglobin(Hb)，platelets and heart rate(HR)in the two groups of patients before and after treatment were taken for monitoring and statistics.Results Fat embolism incidence rate in Group A fat was 13.11%，and 7.11%in Group B，two groups have significant difference(P＜0.05).The SPO2，the PaO2and Hb，platelet and HR after treatment and treatment compared with before，they were significantly improved，there were statistically significant(P＜0.05);but there was not obvious difference between the two groups of patients，and with no statistically significance(P＞0.05).ConclusionProactive and preventive care should be given to orthopedic surgery patients in order to reduce the incidence of serious adverse consequences.Active treatment should be carried out to reduce the event of fat embolism．

orthopedics;surgery;fat embolism syndrome;care

250001濟南，山東中醫藥大學第二附屬醫院骨科