聯(lián)合檢測(cè)血清和胸腔積液CRP鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液的價(jià)值

麻桂琴

（白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730090）

聯(lián)合檢測(cè)血清和胸腔積液CRP鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液的價(jià)值

麻桂琴

（白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730090）

目的 通過檢測(cè)結(jié)核性和惡性胸腔積液患者血清及胸腔積液中C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，探討其對(duì)結(jié)核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的意義。方法應(yīng)用德國德賽試劑盒，顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法，檢測(cè)2008年1月至2010年12月期間入住我院呼吸科及中西醫(yī)結(jié)合科的所有已確診的結(jié)核性和惡性胸腔積液患者（163例）胸腔積液和血清中C-反應(yīng)蛋白的水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果100例結(jié)核性胸腔積液患者的胸腔積液中CRP水平較63例惡性胸腔積液患者胸腔積液中的CRP增高明顯，兩者分別為(28.5±14.3）mg/L，（9.8±1.3）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩者血清中C-反應(yīng)蛋白含量分別為（66.3±43.5）mg/L，（17.9±7.2）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。以惡性胸腔積液組胸腔積液CRP為12.5mg/L為判斷界值，計(jì)算兩組胸腔積液中CRP陽性率，結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組。以惡性胸腔積液組血清CRP為32.0mg/L作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組血清中CRP陽性率，結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液組血清CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)。聯(lián)合檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)結(jié)核性胸腔積液的敏感性為96.7%，特異性是85.5%，準(zhǔn)確性為93.0%，與單純血清、單純胸腔積液C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明聯(lián)合檢測(cè)CRP對(duì)良、惡性胸腔積液的鑒別極有臨床價(jià)值。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)血清及胸腔積液中CRP水平對(duì)良、惡性胸腔積液的鑒別有很好的臨床價(jià)值。

結(jié)核性胸腔積液；惡性胸腔積液；C-反應(yīng)蛋白

胸腔積液的常見病因有結(jié)核，惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，乳糜胸和漏出性胸腔積液等。乳糜胸和漏出性胸腔積液通過常規(guī)檢驗(yàn)即可確診，而結(jié)核性和惡性胸腔積液用常規(guī)檢查較難確診。由于兩者的治療與預(yù)后完全不同，因此，鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液有著重要的臨床意義。

結(jié)核性胸腔積液是胸腔內(nèi)結(jié)核桿菌抗原引起的免疫反應(yīng)，胸膜腔內(nèi)很難找到結(jié)核菌，這也是胸腔積液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性結(jié)果的原因。診斷胸腔積液病因最準(zhǔn)確的方法是胸膜活檢，通過內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行胸膜活檢，結(jié)核性胸膜炎的確診率可達(dá)99%左右，惡性胸腔積液的確診率可達(dá)95%[1]。由于目前國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療單位不多，尤其是基層醫(yī)療單位設(shè)備欠缺，醫(yī)療條件有限，故臨床上仍需要一種快速，簡(jiǎn)便，廉價(jià)的檢測(cè)方法來鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液。

C-反應(yīng)蛋白是一種由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白[2]，與組織感染、急性損傷、免疫性疾病等關(guān)系密切，而且與感染的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，在臨床上被作為判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)之一。近年來的研究顯示，C-反應(yīng)蛋白在冠心病、中風(fēng)、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預(yù)測(cè)中逐漸發(fā)揮越來越重要的作用，甚至被認(rèn)為是心血管病危險(xiǎn)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。

我院呼吸科及中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)生受到此類研究啟發(fā)，同步測(cè)定良、惡性胸腔積液患者血清中及胸腔積液中C-反應(yīng)蛋白的含量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液和血清C-反應(yīng)蛋白對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液是否有鑒別意義。本課題收集了2008年1月至2010年12月在我院呼吸科及中西醫(yī)結(jié)合科住院的、資料齊全的胸腔積液患者163例，分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組，分別檢測(cè)胸腔積液及血清CRP水平，并探討CRP測(cè)定對(duì)鑒別疾病性質(zhì)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年12月在我院呼吸科及中西醫(yī)結(jié)合科住院的結(jié)核性及惡性胸腔積液，明確診斷且資料齊全的163例患者，其中男性103例，女性60例，年齡20～80歲，平均年齡43.8歲。根據(jù)診斷將患者分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。

（1）結(jié)核性胸腔積液組患者100例，男性58例（58.0%），女性42例（42.0%），年齡20～70歲，平均年齡40.0歲，40歲以上者42例，占42.0%。大量胸腔積液（胸腔積液在第2前肋水平以上者）22例，占22.0%；中等量胸腔積液（胸腔積液在第2～4前肋水平者）63例，占63.0%；右側(cè)胸腔積液68例，占68.0%；左側(cè)胸腔積液32例，占32.0%。病程10～30天。

（2）惡性胸腔積液組患者63例，男性45例（71.4%），女性18例（28.6%），年齡32～80歲，平均年齡49.0歲，40歲以上者58例，占92.1%。大量胸腔積液（胸腔積液在第2前肋水平以上者）22例，占34.9%；中等量胸腔積液（胸腔積液在第2～4前肋水平者）27例，占42.9%；右側(cè)胸腔積液34例，占53.9%；左側(cè)胸腔積液24例，占38.1%。其中，肺癌合并胸腔積液56例（88.9%），肺癌中腺癌31例，占55.4%，鱗癌19例，占33.9%，小細(xì)胞未分化癌3例，占5.35%，肺泡細(xì)胞癌3例，占5.35%，其他部位轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液及惡性胸膜間皮瘤7例，占11.1%。病程15～40天。

1.2 統(tǒng)計(jì)與分析方法

2008年1 月至2010年12月，共收集病例163例，收集病例數(shù)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。分為結(jié)核性胸腔積液組與惡性胸腔積液組，兩組在臨床特征，癥狀，吸煙指數(shù)，肺功能，合并癥，血脂等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胸腔積液中未找到腫瘤細(xì)胞，有典型的臨床表現(xiàn)，X線胸片提示胸腔積液，胸腔積液化驗(yàn)符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，PPD試驗(yàn)陽性，血沉增快，抗癆及抽液等治療后，臨床癥狀消失，胸腔B超證實(shí)胸水吸收，隨訪1月無復(fù)發(fā)診斷為結(jié)核性胸膜炎者。

（2）惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有胸腔積液的表現(xiàn)，胸部X線片提示胸腔積液，胸腔積液化驗(yàn)符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，有下述檢查中至少一項(xiàng)陽性者：胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，胸膜活檢，纖支鏡檢查，淋巴結(jié)活檢，手術(shù)后病理檢查等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，或因其他原因?qū)е碌男厍环e液，如心衰導(dǎo)致的胸腔積液，肺炎及結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的胸腔積液等。

1.5 C-反應(yīng)蛋白取樣要求

在無菌條件下于入院第2日晨采集空腹靜脈血。檢測(cè)時(shí)，未經(jīng)肝素抗凝的血樣須析出血清，經(jīng)肝素抗凝的血樣，可選用血漿或全血。胸腔積液標(biāo)本至少抽取兩次或兩次以上。

1.6 C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)方法及儀器

取空腹靜脈血2 ml，以及每次抽取胸腔積液后取5 m l送檢，每例至少送胸腔積液標(biāo)本兩次。應(yīng)用德國德賽（Diasys Diagnostic Systems GmbH）試劑盒，顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法儀器為日本全自動(dòng)生化分析儀，型號(hào)為日立7080。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)值比較

惡性胸腔積液組患者63例，送檢胸腔積液標(biāo)本180份；結(jié)核性胸腔積液組患者100例，送檢胸腔積液標(biāo)本223份；共送檢血液標(biāo)本163份。所有標(biāo)本均進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白濃度檢測(cè)，結(jié)果見表1、表2。從表中可以看出：結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液C-反應(yīng)蛋白濃度顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01）。結(jié)核性胸腔積液組血清C-反應(yīng)蛋白濃度亦顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01）。

表1 兩組患者胸腔積液C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果

表2 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果

2.2 C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)陽性率與送檢次數(shù)的關(guān)系

結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液標(biāo)本C-反應(yīng)蛋白測(cè)定大于正常值（5.0 mg/L），3次送檢的陽性率分別是89.0%（89/100），91.0%（91/100），91.3%（21/23）。

2.3 以胸腔積液CRP為12.5m g/L作為判定標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)算兩組胸腔積液CRP陽性率，結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者胸腔積液C－反應(yīng)蛋白陽性率比較[n（%）]

2.4 以惡性胸腔積液組血清CRP為32.0m g/L作為判定標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)算兩組胸腔積液CRP陽性率，結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液組血清CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組（P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者血清C－反應(yīng)蛋白陽性率比較[n（%）]

2.5 以血清CRP＞32.0 m g/L，胸腔積液CRP＞12.5 m g/L作為判定標(biāo)準(zhǔn)

分別計(jì)算血清CRP及胸腔積液CRP對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表5。

表5 血清、胸腔積液CRP對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性比較

結(jié)果顯示，胸腔積液CRP檢測(cè)對(duì)于結(jié)核性胸膜炎診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性與血清CRP檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 聯(lián)合檢測(cè)與單純檢測(cè)的比較

將胸腔積液及血清CRP聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性與單純血清、胸腔積液CRP檢測(cè)對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性進(jìn)行比較，見表6。

表6 聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及與單純檢測(cè)的比較

結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性與單純檢測(cè)胸腔積液C－反應(yīng)蛋白的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性與單純檢測(cè)血清C－反應(yīng)蛋白的準(zhǔn)確性、敏感性、特異有性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

C－反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP）于1930年被發(fā)現(xiàn)，它是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。CRP產(chǎn)生于肝臟，當(dāng)組織損傷或組織感染后可刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。另外，也有人認(rèn)為外周血淋巴細(xì)胞也能合成CRP。近幾年的研究認(rèn)為[5]，正常人呼吸道上皮也可以分泌CRP。CRP的主要生物學(xué)功能是識(shí)別宿主體內(nèi)的病原體和凋亡、壞死細(xì)胞，并通過募集補(bǔ)體系統(tǒng)和吞噬細(xì)胞來保護(hù)宿主，抵抗病原體，消除凋亡、壞死細(xì)胞。CRP還具有結(jié)合于細(xì)胞表面、激活補(bǔ)體系統(tǒng)及調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和使血小板激活因子活性增加并增強(qiáng)細(xì)胞吞噬作用，增強(qiáng)免疫功能及抵御外來病原體侵入的作用。CRP在呼吸道感染時(shí)增高，并且有抗微生物活性，在呼吸道的防御功能中起重要作用。

我們通過對(duì)163例胸腔積液患者的血清CRP含量及胸腔積液CRP含量進(jìn)行檢測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析，得出以下結(jié)論：（1）結(jié)核性胸腔積液中CRP的濃度明顯升高，CRP＞5.0 mg/L者所占比例達(dá)91.3%，CRP＞12.5mg/L者占70.4%，血清CRP濃度亦顯著高于惡性胸腔積液組。C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)陽性率與送檢次數(shù)呈正相關(guān)，即送檢次數(shù)越多，其陽性率越高，表明此種檢測(cè)方法比較穩(wěn)定。（2）以胸腔積液CRP＞12.5mg/L及血清CRP＞32.0mg/L為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組患者CRP陽性率，結(jié)果顯示：結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液CRP陽性率顯著高于惡性胸腔積液組。同時(shí)，以胸腔積液CRP＞12.5mg/L為判定標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液CRP對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為82.90%、83.92%、81.25%；血清CRP＞32.0mg/L對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為85.00%，83.33%，83.29%；而聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性膜炎診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為93.00%，96.70%，85.50%，將其與單純檢測(cè)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明，以血清CRP＞32.0 mg/L，胸腔積液CRP＞12.5mg/L為判定標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎具有較好的臨床價(jià)值。因此，我們認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)血清和胸腔積液CRP，對(duì)判斷胸腔積液是否為炎癥或腫瘤引起的，即疾病的良、惡性，準(zhǔn)確率較高，誤診率較低。惡性胸腔積液的CRP活性與結(jié)核性胸腔積液的CRP活性之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性胸腔積液組胸腔積液CRP水平及血清CRP水平亦明顯低于結(jié)核性胸腔積液組（P＜0.01）。原因在于兩者的發(fā)病機(jī)制不同，結(jié)核性胸膜炎是胸膜對(duì)結(jié)核桿菌抗原的強(qiáng)烈細(xì)胞免疫的結(jié)果，當(dāng)感染結(jié)核桿菌后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，因而結(jié)核性胸腔積液的CRP活性會(huì)明顯升高；而惡性胸腔積液的病因及發(fā)病機(jī)制分為直接侵犯和間接轉(zhuǎn)移兩種形式，主要是腫瘤侵犯淋巴管所致。腫瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介質(zhì)釋放均可使毛細(xì)血管通透性增加，受侵胸膜炎癥反應(yīng)使組織增厚，滲出增加，這可能是惡性胸腔積液C-反應(yīng)蛋白有一定程度升高的原因。據(jù)國外報(bào)道[6]，惡性胸腔積液CRP水平明顯低于結(jié)核性胸腔積液和細(xì)菌性胸腔積液CRP水平，且結(jié)核性胸腔積液CRP水平低于細(xì)菌性胸腔積液CRP水平，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外研究認(rèn)為，CRP是鑒別良、惡性胸腔積液的很好的指標(biāo)，與本次研究結(jié)果基本一致。

我們認(rèn)為，可以將胸腔積液及血清CRP聯(lián)合檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，因其靈敏度高，準(zhǔn)確度較好，是較為理想的鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的生化指標(biāo)，但CRP并非結(jié)核性胸膜炎所特有，故判斷CRP結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床的相關(guān)檢查，排除其他引起CRP升高的原因，如其他感染、免疫損傷及創(chuàng)傷等。

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