高齡骨折患者圍手術期風險評估判別分析

張鵬翼 慕小瑜 李敏 于沈敏 姚龔

隨著社會人口的老齡化，老年人生活質量的提高及社會活動的增加，骨折的發病率逐年增高。高齡社會的到來促使醫療事業的重心偏移，安全治療高齡患者骨折為骨科醫師提出了新的任務。由于高齡患者臟器功能減退，夾雜癥較多，手術治療存在較大風險。為了更好地保證手術安全，提高手術治療的成功率，本文嘗試通過調查老年人的傷前生活狀況、健康情況、理化指標、受傷程度等作為指標，建立判別函數。為治療方案的選擇提供依據，在術前判定患者是否能夠耐受手術，從而安全度過圍手術期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院骨科2006年1月至2008年12月期間接受手術治療的骨折患者資料320例，患者年齡均大于65歲，平均(74.6±8.9)歲，男102例，女218例。常見骨折類型為髖部骨折(123例)，肱骨近端骨折(38例)，橈骨遠端骨折(33例)，脊柱骨折(28例)，踝關節骨折(20例)等。

1.2 研究方法 通過查閱《希氏內科學》、《現代麻醉學》等有關資料文獻，編制了老年骨折患者情況調研表(見附表)，從生活能力、心血管、呼吸、腦血管、泌尿、消化、內分泌、營養、骨折類型、手術結果等17個方面來衡量老年人的傷前生活狀況、健康情況、理化指標、受傷程度，特別強調了對老年人在受傷以前的生活自理能力的判定。將篩選整理的300余份資料的有關數據輸入EpiData軟件數據庫，將手術結果區分為優良與差二大類，其中“優良”為安全度過圍手術期，“差”為圍手術期死亡或發生嚴重不可逆并發癥。使用SPSS軟件進行統計分析，Fisher判別建立判別式。

將2009全年度老年骨折手術患者的情況代入上述判別式進行檢驗，得出該判別式的靈敏度、特異度等指標。

2 結果

2.1 判別式建立判別式:

Y1=-181.085+3.877N3+0.809N5+0.914N11+86.957N12-0.229N15+13.634N16+2.260N18+1.942N19+0.405N22

Y2=-211.479 +5.318N3-0.473N5+2.833N11 +101.943N12-0.099N15+1.687N16+2.393N18+2.831N19+0.338N22

其中N值對應調查表中各項目編號。將每個患者的情況帶入上述兩個方程，其中 N3、N5、N11、N12、N15、N16 的取值對應答案A、B、C、D 分別是1、2、3、4;N18、N19 和N22 的取值就是原始數值，結果比較兩個方程Y值大小，Y值大的一類就是該患者應該所屬的一類，(如Y1＞Y2，則說明該患者判別結果優良，能夠耐受手術;如Y1＜Y2，則說明該患者判別結果為差，不能耐受手術)。

2.2 判別式檢驗 將2009全年度老年骨折手術患者128例的情況使用上述判別式進行檢驗，該組病例平均年齡(76.8±10.1)歲，男48例，女80例。其中髖部骨折76例，肱骨近端骨折16例，橈骨遠端骨折10例，脊柱骨折6例，踝關節骨折8例，其他12例，年齡以及病種構成與以往病例類似。判別結果與實際手術結果進行比較(見表1)，該判別式靈敏度:106/106+9=92.17%，特異性:9/9+4=69.23%。

表1 判別式檢驗情況

3 討論

隨著生活質量的提高，人類壽命逐漸延長，老齡人口數量逐漸增加，全世界每年發生骨折的老年患者將明顯增加，據統計在65歲以上的人群中，一旦發生髖部骨折，12% ～20%的患者死于合并癥，如肺炎及其他感染，50%的患者終生需要他人護理，沒有可能恢復到骨折前的生理水平［1］。傳統的保守牽引治療老年髖部骨折，骨折愈合緩慢，臥床恢復時間長，骨科及內科并發癥發病率高，據報道，在老年髖部骨折當中，非手術治療比手術治療高死亡率4.5倍。為提高老年骨科患者的生活質量，現在多數學者主張采取手術治療，而手術治療時，雖然具有術后康復快，便于護理，避免了長期臥床帶來的一系列并發癥的優點，但是手術所面臨的風險也成為外科醫生、患者和患者家屬都無法回避的問題。如何更好的保證手術安全，提高治療的成功率，準確判斷患者對手術的耐受能力，判斷圍手術期風險，對于老年骨折的治療具有重要意義。

目前大多數醫護人員在向患者及其家屬交代病情時，常常采用“有可能”，“萬一”，“可能性不大”等言語，對于這些概念模糊的言語患者主觀上難以理解和接受。多憑借臨床經驗確定是否進行手術治療，客觀指標少，不同醫師間決策差異很大。因此，量化手術風險更具臨床價值，無論是對于醫生還是患者家屬都具有非常重要的意義，尤其對于高風險的手術患者，更具有說服力。“手術風險評估”就是對一個疾病作出正確診斷后如確需手術，其手術適應證是否明確，手術過程可能出現的各種情況考慮的是否全面、適當，以及手術的預期效果如何的一種估計。

而國內外以往對于量化風險評估的研究成果較少，本研究旨在對老年骨折患者圍手術期風險建立一種評價方法，制定出手術風險的預測指標，希望能為老年患者的治療提供判別準確、簡便易行的判斷標準，為治療方案的選擇提供依據。

根據判別式可以看出，高齡骨折患者圍手術期風險不僅與年齡、骨折類型等有關系，亦與血色素、血糖等理化指標等明顯相關，這就告訴我們臨床上如果遇到內科合并癥較多的老年骨折患者，我們可以術前積極糾正內科疾病改變生理學因素當中可變因素，如術前對于緊張、骨折疼痛刺激等所致的一過性血壓、血糖增高(排除高血壓病)，經過積極治療，血壓、血糖正常，那么術前評分將產生變化;對于骨折失血導致的血色素降低等因素若經治療，達到或接近正常范圍，都將影響評分進而可能影響圍手術期風險評估結果。

自上世紀70年代以來，一些評定患者死亡率和并發癥發生率的評分系統相繼推出，經過多年的臨床應用，其價值已經得到證實。1991年Copeland等［2］人根據手術患者主要癥狀、體征、生理學參數和手術嚴重度，提出了一個使患者手術預后評估標準化的方法即死亡率和并發癥發生率的生理學和手術嚴重程度評分系統(The Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity)簡稱POSSUM系統，目前國內、外骨科已將POSSUM系統引入臨床，并得到了大量臨床病例的驗證［3，4］。但在應用過程中，運用較為繁瑣的公式來計算，費時、費腦、不能較快捷地反應出醫生及家屬所需的手術死亡率及并發癥發病率的預測值，所以該方法的應用無法得到廣泛的推廣。本研究所提出的判別式評估方法相對比較簡單扼要，著重點在于通過患者日常生活狀態以及理化客觀指標進行評估，臨床應用上比較方便，不需要繁瑣的運算以及軟件支持，對硬件的要求也比較低，比較適合基層醫院開展，對臨床工作提供一定的參考意見。

運用本研究所建立的判別式，將本院近期老年骨折患者的資料輸入判別式進行檢驗，與實際手術效果對比，結果有所偏差。分析原因可能是日常醫療實踐中對入院手術病例在門急診就診時臨床醫師已經根據經驗進行了初步篩選，剔除了一部分不適合手術的患者未收治入院，從而造成本課題統計住院病例中圍手術期內死亡或手術效果差的例數相對較少，僅占全部統計病例數的10%左右，統計結果建立的判別式可能因此出現偏差。下一步我們計劃在臨床工作中，進一步累積病例資料，對判別式進行修正，用實踐來檢驗該判別式的臨床價值。

總而言之，該判別式具有一定的臨床意義，能夠判別患者能否耐受手術治療。同時量化手術風險，可以減少因患者對手術風險了解不夠而造成的糾紛。通過將本院近期老年骨折患者的資料輸入判別式進行檢驗，該判別式的初步價值得到證實，但其在臨床應用的進一步價值尚待于大量臨床應用的證實。

［1］Lane JM，Riley EH，Wirganowicz PZ.Osteoporosis:diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg Am，1996，78:618-632.

［2］Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg，1991，78:355-360.

［3］Mohamed K，Copeland GP.An Asssessment of the POSSUM system in orthopaedic surgey.J Bone Joint Surg，2002，84(5):735-739.

［4］T S Ramanathan1，I K Moppett1，R Wenn，et al.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur.Br J Anaesth，2005，94(4):430-433.