急診剖宮產術腰麻—硬膜外聯合麻醉的臨床應用

姚添榮

（梅州市婦幼保健院 麻醉科，廣東 梅州 514031）

近年來隨著我國剖宮產率的增加，患者及醫生對麻醉方式和效果的要求也相應提高。腰麻—硬膜外聯合麻醉（CSEA）因其起效快、肌松完全、效果確切、并發癥少的特點而逐漸成為急診剖宮產術重要麻醉方法之一［1］。本研究通過對CSEA和EA（單純硬膜外麻醉）的比較，探討在急診剖宮產手術中麻醉方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得產婦的知情同意。選擇我院2006年3月-2011年4月200例足月妊娠產婦行急診行剖宮產術的病例。產婦年齡22～32歲，體重55～79kg，身高150～172cm，均為單胎初產，妊娠中均無其他疾患，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機雙盲法分為兩組，每組各100例。A組行CSEA，B組行EA。兩組患者的年齡、體重等一般資料及ASA分級比較，P＞0.05，無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

產婦入室即常規低流量吸氧，監測BP、HR、ECG、SpO2，開放靜脈通道。產婦取左側臥位，調整手術臺平面使脊柱呈水平位。麻醉前快速輸注乳酸林格溶液500mL。A組采用腰麻-硬膜外聯合方法，取L2-L3椎間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿針（針內針法）行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液溢出后根據身高體重以0.15mL／s的速度注入重比重麻藥0.75%鹽酸布比卡因1.4～1.6mL+10%葡萄糖0.8mL，取出腰穿針，向頭端置入硬膜外導管3～4cm，回抽無血和腦脊液回流，固定好導管，平臥并將手術床向左傾斜20°～30°，快速補液，預防低血壓。B組采用單純硬膜外穿刺方法，取L2-L3椎間隙為穿刺點，用18號硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，成功后向頭端置入導管3～4cm，硬膜外注入實驗量2%鹽酸利多卡因3～5mL，觀察5～10min無全脊麻體癥后，硬膜外再注入誘導量2%鹽酸利多卡因10～13mL，平臥并將手術床向左傾斜20°～30°，快速補液。二組術后均采用硬膜外鎮痛泵行術后鎮痛。

1.3 監測及觀察項目

常規監測血壓、呼吸、心電、血氧飽和度。觀察記錄兩組用藥后最高麻醉平面，麻醉藥用量，麻醉誘導至手術切皮時間、麻醉效果、麻醉并發癥及新生兒評分等情況。

1.4 麻醉效果評價

根據麻醉平面，測試產婦的感覺，以及對手術操作的反應，評定麻醉效果。分為4級：滿意：阻滯完善，產婦安靜無痛，肌松滿意，無牽拉痛反應，不須加用硬膜外腔注藥；一般：阻滯較完善，產婦輕痛不適，肌松稍差，有輕微牽拉痛，不須加用硬膜外腔注藥；較差：阻滯不完善，產婦疼痛不安，肌松差，不能完成手術，需要硬膜外腔注藥輔助；失敗：無阻滯平面，需要硬膜外腔注藥完成手術［2］。

1.5 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件包進行數據統計分析，計量數據以均數±標準差表示，組間采用兩樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

CSEA及EA均可滿足手術要求，EA并發癥少，麻醉比較平穩，但硬膜外阻滯平面出現較慢，阻滯不全發生率較高。CSEA的麻醉效果滿意率顯著高于EA，且誘導時間明顯短于EA組（見表1）。兩組阻滯平面上界無明顯區別（P＞0.05）。CSEA組低血壓發生率均較EA組高，P＜0.05，有統計學意義（見表2）。CSEA組并發低血壓患者經靜注麻黃堿和調整體位后得到糾正。兩組均無呼吸抑制、腰麻后頭痛及其他不良反應。CSEA組平均胎兒娩出時間為（14.43±2.11）min，明顯短于EA 組（27.56±3.94）min（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar評分比較，P＞0.05，無統計學意義（見表3）。

表1 麻醉效果（）

組別 滿意（例） 一般（例） 較差（例） 失敗（例） 最高麻醉平面 麻醉誘導時間（min）CSEA組 80 14 6 0 胸6.53±1.31 8.09±1.28 EA組 40 41 19 0 胸6.34±1.54 13.56±3.76 P值 ＞0.05 ＜0.05

表3 新生兒評分（）

表3 新生兒評分（）

Apgar評分1min 5min CSEA組組別 平均胎兒娩出時間（min）14.43±2.11 8.74±1.33 10 EA組 27.56±3.94 8.52±1.41 10 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

急診剖宮產病人，病情危重，要求在短時間內剖出胎兒。研究表示，CSEA組平均麻醉誘導時間及平均胎兒娩出時間明顯少于EA組，具有統計學意義，提示CSEA方法可縮短手術開始時間，比EA更適用于急診剖宮產手術。因此，CSEA比EA更能滿足此手術要求。但CSEA對循環系統的干擾相對較大，低血壓的發生率高于EA組，提示在實施CSEA前應在較短時間內迅速擴充血容量，防止麻醉后低血壓。其主要原因是腰麻后起效快，交感神經阻滯引起血管擴張，短時間內機體不能完全代償致血容量不足，同時肌松使平臥時妊娠子宮壓迫下腔靜脈程度明顯，靜脈回流減少，心排血量減少，血壓降低［3］。但CSEA的血壓下降多為一過性，經快速輸液、體位左傾以解除子宮對下腔靜脈的壓迫、靜注麻黃堿10～15mg預防血壓快速下降，可維護麻醉期間的循環系統的穩定。

通過對兩種麻醉方法的比較，筆者認為對于急診剖宮產術可首選CSEA，因其起效快、阻滯完善、肌松完全，且手術時間短，更有利于母嬰安全，但應注意低血壓的及時防治。

［1］葛士輝.比較腰-硬聯合麻醉與硬脊膜外麻醉在剖宮產手術中的效果［J］.中國現代醫生，2010，48（12）：69.

［2］高飛，張恒燕，張同霞.剖宮產手術時的腰麻-硬膜外聯合麻醉［J］.醫學理論與實踐，2005，18（10）：1188.

［3］孫偉中，賽玉.500例腰-硬聯合麻醉在剖宮產術中的臨床觀察［J］.華中醫學雜志，2009，33（6）：355.