低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究

石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫院外三區，廣東汕尾 516600

低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究

石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫院外三區，廣東汕尾 516600

目的 探討分析低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術的臨床效果。 方法 選擇筆者所在醫院2010年1月～2012年2月接受腹腔鏡膽囊切除手術的56例患者，通過前瞻性隨機對照方法將其分為兩組，其中28例為實驗組手術中采用的氣腹壓力8 mm Hg；剩余28例為對照組，手術中采用的氣腹壓力為15 mm Hg，比較兩組患者術后恢復情況。 結果 術后實驗組出現高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后監測兩組血氣判斷是否有高碳酸血癥，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時檢測患者BUN處于正常值，腎功能無損傷。 結論 低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術能有效減少并發癥的發生率，提高了手術的安全性，更經濟，值得在臨床上推廣。

低CO2氣腹壓；腹腔鏡膽囊切除術；術后肩痛；高碳酸血癥

目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經普及，成為膽囊良性疾病的“金標準”術式，國內外常規是在氣管插管全麻下，氣腹壓在12～15 mm Hg下進行[1-2]，安全有效。李建平等[3-4]研究報道氣腹壓對機體仍有一定的影響，導致肩痛、高碳酸血癥和惡心嘔吐等并發癥，減少氣腹壓可降低術后并發癥發生率。筆者應用前瞻性隨機對照的方法，對56例患者在低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的56例病例，所有患者均經B超診斷，其中膽囊結石42例，膽囊息肉14例。所有患者均為良性病變，無嚴重炎癥以及其他合并癥如心血管疾病、肺部感染，無腹部手術史，無手術及麻醉禁忌證，均得到患者和家屬知情同意。通過前瞻性隨機對照方法將其分為兩組，實驗組28例，其中男19例，女9例，年齡27～64歲，平均（42.3±2.6）歲，在8 mm Hg腹壓下硬膜外麻行腹腔鏡膽囊切除手術；剩余28例為對照組，其中男21例，女7例，年齡30～65歲，平均（43.9±2.0）歲，在15 mm Hg腹壓下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除術。兩組在性別、年齡、病程長短等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者作好常規術前準備，在行硬脊膜外腔阻滯麻醉后，采用頭高左傾斜位，建立氣腹，其中實驗組維持氣腹壓在8 mm Hg，對照組氣腹壓15 mm Hg，常規四孔法進行手術。

1.3 術后并發癥監測

觀察并記錄手術時間，在術后24 h對發生惡心嘔吐、心律失常、術后肩部疼痛等并發癥例數進行統計，并檢測記錄患者體溫、心率、血壓等生命體征，檢測兩組血氣、尿素氮（BUN）的變化，分析其是否發生高碳酸血癥以及腎功能狀況。

1.4 統計學處理

對本組資料采用SPSS13.0進行統計學分析，并對兩兩比較的資料采用t檢驗，計數資料率的比較用卡方檢驗，檢驗水準設定為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后實驗組出現高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數均明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組手術時間和惡心嘔吐以及心律失常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后監測兩組血氣判斷是否有高碳酸血癥，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時檢測患者BUN處于正常值，腎功能無損傷。見表1。

表1 兩組手術時間和術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

自1987年Philipe Mouret醫生完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術以來，LC憑借著創傷小，術后恢復快的特點，迅速在全世界范圍內得到發展和普及。LC常規是在氣管插管全麻下，CO2氣腹壓在下進行，已經被證實是安全、有效和微創的方法。首先，12～15 mm Hg CO2氣腹壓可以提供寬闊的視野和易于操作的空間，但也有不足，就是對機體還是存在影響[5]，仍然會導致一定的并發癥，甚至會危及患者生命，尤其對于心肺功能較差的老年患者；另外，氣管插管全麻可以很好的控制麻醉深度，避免膈肌活動，有利于手術操作，只是費用較高，不利于基層醫院開展。本研究從這兩方面進行改進，在硬膜外麻醉下，不同氣腹壓進行56例手術，其中28例用8 mm Hg氣腹壓下進行，均順利完成手術，無嚴重并發癥發生，普通并發癥發生率不高于對照組，說明低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行LC是可行的。同時用硬膜外麻醉進行手術，降低了手術費用，體現其經濟性，適合在基層醫院開展。張豪杰等[5]報道CO2氣腹壓對機體的影響機制，主要是通過其機械因素、CO2吸收、患者體位以及氣腹壓力等方面產生的，氣腹壓升高，對機體的影響增大。CO2吸收會引起高碳酸血癥；氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴張，牽拉膈下神經引起肩痛；氣腹壓引起的腹腔壓力增高以及高碳酸血癥可以刺激胃腸道感受器，迷走神經興奮性增高，引起惡心嘔吐。氣腹壓升高，并發癥的發生率自然升高，這與筆者的研究結果相符。因此，8 mm Hg氣腹壓相比15 mm Hg氣腹壓更具有安全性。而較低的氣腹壓將導致手術操作空間的減少，硬膜外麻醉下術區會隨呼吸而活動，給手術操作帶來困難。從手術時間看，兩組無明顯差別，說明只要手術醫師有熟練的腹腔鏡技術，低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻進行手術同樣有足夠的視野和操作空間，不會增加手術難度和并發癥。

綜上所述，只要掌握熟練的腹腔鏡技能，在低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除手術是可行的，能有效減少并發癥的發生率，提高了手術的安全性，更經濟，值得在臨床上推廣。

[1] 劉國禮.現代微創外科學[M].北京：北京科學出版社，2003：121-125.

[2] KARLA.Z U CKER.腹腔鏡外科學[M].第2版.胡三元，譯.濟南：山東科學技術出版社，2005：376-378.

[3] 李建平，戴途，陳波.低腹壓腹腔鏡膽囊切除術對呼吸、循環的影響[J].中國現代手術學雜志，2004，8（4）：239-240.

[4] 馬連啟，茍海英，杜青麗，等.腹腔鏡膽囊切除術CO2氣腹不同壓力呼吸、循環、血氣參數的影響[J].青海醫藥雜志，2002，32（1）：11-12.

[5] 張豪杰，王國民.腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對機體的影響[J].復旦學報，2006，33（2）：276-278.

R657.4

B

2095-0616（2012）12-42-02

2012-04-13）