標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床研究

唐連剛 張乃崇 賴廷海 林裕茂 梁海波

廣東省茂名市人民醫院神經外科，廣東茂名 525000

標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床研究

唐連剛 張乃崇 賴廷海 林裕茂 梁海波

廣東省茂名市人民醫院神經外科，廣東茂名 525000

目的探討標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床療效。方法隨機選取在筆者所在醫院治療的大面積腦梗死患者38例，分為手術組20例和對照組18例。對照組行內科保守治療；手術組行標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療。對比治療兩組患者的大腦縱裂中線回復情況、預后評價及術后并發癥等情況。結果術后手術組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死療效顯著，可降低死亡率，提高患者預后生活質量。

大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳肌貼敷術

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中，是臨床常見的老年人腦血管疾病，是指由于血液循環障礙，缺血和缺氧等原因導致局部腦組織發生軟化壞死。筆者所在醫院對20例大面積腦梗死患者進行標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年1月～2010年11月在筆者所在醫院治療的大面積腦梗死患者38例，經CT及MRI檢查確診，所有患者均發生意識障礙，形成腦疝，分為手術組20例和對照組18例。經CT或MRI檢查，頸內動脈栓塞性腦梗死4例，大腦中動脈閉塞性腦梗死10例，動脈硬化性腦梗死24例；腦血管造影顯示梗死灶位于額顳頂部7例，顳枕部18例，基底節區13例。手術組：男13例，女7例，年齡27～67歲，平均（54.5±5.5）歲，梗死面積約7.6 cm×6.5 cm。單側瞳孔散大16例，雙側瞳孔散大4例。對照組：男12例，女6例，年齡25～65歲，平均（57.5±4.6）歲，梗死面積約7.4 cm×6.8 cm。單側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均轉入ICU病房。對照組進行內科保守治療，在亞低溫治療基礎上，使用甘露醇脫水降低顱內壓及其他神經營養藥物和自由基清除藥物，監測生命體征。手術組經氣管插管后全麻，使用美國標準去大骨瓣減壓術[1]并顳肌貼敷術治療。在CT及MRI檢查下判斷梗死灶范圍，自顴弓平耳屏1 cm處做切口延至頂骨中線，再從距同側中線旁2.0 cm向前延至發際處，注意切勿損傷顳淺動脈。骨瓣選取要足夠大，一般顳部平行于顴弓，額部與眶上緣相距2 cm，后緣與外耳道相距3 cm，上緣與矢狀竇相距2 cm，面積約為12 cm×16 cm。手術時在顯微鏡下廣泛剝離腦表面蛛網膜，使顳肌與硬腦膜縫合后貼敷于缺血腦組織表面，顳肌邊緣與硬膜緣行減張縫合。部分患者硬膜下置引流管?；颊吣X組織壞死嚴重時或梗死灶出血可加行內減壓術。手術過程重點解決的關鍵問題：（1）術中盡可能保護顳淺動脈；（2）骨瓣應足夠大，盡可能咬平顱骨平顱底，常規咬除蝶骨嵴返折部；（3）開放硬膜；（4）顯微鏡下廣泛剝離腦表面蛛網膜；（5）肌肉徹底止血，防止肌肉血腫形成對腦組織壓迫，導致手術失敗。術后常規監測生命體征、血尿常規、動脈血氣、肝功能等，合理使用抗生素和利尿劑治療，加用神經保護劑，盡早進行高壓氧療。

1.3 評價指標

術后12 h復查頭顱CT，以大腦縱裂位置為中線，對比手術治療組患者的中線位移減少情況、環池受壓緩解程度，并與內科保守治療組進行比較。6個月后結合Jennett預后分級結果及術后并發癥等情況進行評價。Jennett預后分級如下：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為去大腦僵直，中線位移回復情況使用CT進行觀察呈昏迷或植物狀態；Ⅲ級為重度殘廢，生活不能自理；Ⅳ級為中度殘廢，有生活自理能力；Ⅴ級為痊愈。

1.4 統計學處理

使用SPSS10.0統計學軟件對數據進行統計，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后24 h進行CT檢查，手術組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。并發癥：手術組1例發生肺部感染；對照組5例發生肺部感染，5例發生嗜睡、淺昏迷。手術組存活患者中的2例分別于3個月、6個月進行腦血管造影檢查，見有術區顳部新生毛細血管向腦內供血。

表1 兩組患者預后對比

3 討論

大面積腦梗死指梗死面積＞20 cm2或2個以上腦葉梗死[2]，CT下見腦動脈和梗死區低密度影[3]。其發病屬于完全缺血性中風，常見的病因有腦動脈硬化、糖尿病、風心病，源于頸內動脈或者大腦中動脈內血栓形成致血管完全閉塞；由于血管閉塞及側支循環的匱乏，導致供血區域的腦組織廣泛軟化、水腫及受壓壞死，顱內壓迅速增高，下丘腦及腦干網狀激活系統受累；突然發作、意識障礙、早期出現腦疝為其主要臨床表現。致死致殘率可高達70%以上，復發率約為10%[4]。然而，大骨瓣開顱減壓術能明顯改變該類疾病的治療效果，可使死亡率下降到32%以下。如出現大面積腦梗死，如果采用傳統溶栓、解痙及降顱內壓等方法，治療效果不理想，內科保守治療常常由于無法糾正顱內壓升高而難以達到預期療效，緊急進行手術治療是挽救患者生命的重要方法。去骨瓣減壓術通過制造骨窗使腫脹的腦組織向外膨出，腔內容積得到代償，顱內壓下降，避免形成腦疝，降低死亡率。筆者所在醫院行該手術20例，術中發現，大片骨瓣去除后，梗死周邊腦組織色澤由灰暗變為紅潤，腦搏動改善，而術后散大瞳孔多能立刻恢復；針對腦梗死缺血周邊的“半暗區”，術中將血運豐富的顳肌直接貼敷于缺血、缺氧的腦組織表面，可盡早建立腦組織血流側支循環，早期恢復血供。筆者對其中2例術后存活患者分別于術后3個月及6個月行頸內外動脈血管造影（DSA）檢查，發現2例患者顳部有新生毛細血管向貼敷腦組織生長、供血。本手術治療的要點在于：早期診斷、早期徹底減壓、盡早恢復血供。

本研究中，手術組經標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療，手術組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯少于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。而且并發癥發生率較低，顯示了標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術良好的療效。綜上所述，標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死能有效降低顱內壓，減輕腦水腫，有效打斷腦水腫、腦缺血的惡性循環，控制神經元、腦細胞的繼發性損害，顳肌貼敷的新生血管能改善腦組織供血、供氧，療效顯著，可有效提高大面積腦死患者的生存率和生存質量，值得臨床推廣。

[1]江基堯.介紹一種美國常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志，2009，11（5）：381.

[2]王青山.大骨瓣減壓并顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床觀察[J].中國醫學創新，2011，8（24）：60-61.

[3]遲玉芳.大面積腦梗死103例早期CT診斷價值分析[J].中國醫藥科學，2011，1（17）：148-149.

[4]李春娥.中老年患者腦梗死復發危險因素分析[J].中國醫藥科學，2011，1（16）：67-68.

R743.33

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2095-0616（2012）12-236-02

2012-05-03）