聚焦大病醫保新政

聚焦大病醫保新政

大病保險不受病種限制報銷比例不低于50%

開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

8月30日，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)由國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會共同發布。大病醫保新政在期待中落地，大病保險不受病種限制，實際支付比例不低于50%，讓可能“因病致貧、因病返貧”者看到了希望。

《意見》要求，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%。保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，同時不再額外增加群眾個人繳費負擔。

《意見》明確，城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式。對于城鄉居民大病保險的籌資機制，將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。國務院醫改辦公室主任孫志剛表示，這有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

考慮到大病保險是一項創新的工作，且我國區域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只提出原則性、框架性要求，地方要先行試點，再逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。這意味著大病醫保“商辦”將在全國逐步推開。

國家發展改革委員會副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛對媒體說：考慮到大病保險是一項創新的工作，且我國區域差異較大，《指導意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業保險機構招標、合作與監督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：

第一，必須統一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應的實施方案。

第二，要加強協作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協調推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。中央有關部門將加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。

第三，要先行試點，逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。

第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環境。

大病醫保如何報銷？大病醫保新政解讀

國家發展改革委、衛生部、財政部等六部委近日聯合召開電視電話會議，貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。

城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。

大病保險可以保哪些病？

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。

近日，衛生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到，這里的大病是醫學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

大病保險具體能報多少？

2011年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？

孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。

對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。

按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

非政策范圍內用藥報銷嗎？

大病用的很多藥都是非醫保目錄內的，是否可以報銷？

孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上。”

也就是說，非醫保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統一的標準和比例，比如，籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等的界定，都由地方政府來確定。”

按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮居民和新農合參保(合)人數測算，全國大概是200萬—400萬人左右。