胰十二指腸切除術后并發癥的影響因素分析

黃龍 黃強 劉臣海

·短篇論著·

胰十二指腸切除術后并發癥的影響因素分析

黃龍 黃強 劉臣海

目前胰十二指腸切除術(pancreatoduodenotectomy,PD)是膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌的確定性術式，然而其手術復雜、創傷范圍大、術后并發癥高、病死率高。多種因素均可影響PD的預后。因此，本研究回顧性分析138例行PD患者的術后并發癥，探討影響術后并發癥發生的因素，以指導臨床工作。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集安徽省立醫院2007年12月至2011年8月收治的行PD治療的138例患者，其中男90例，女48例，年齡16～80歲，平均年齡(57±11)歲。既往曾行手術25例，均為膽道手術，其中膽囊切除術4例，膽囊切除+膽總管探查+T管引流術17例，剖腹探查+膽囊切除術4例。合并基礎疾病29例，其中合并高血壓10例，糖尿病4例，慢性胃炎3例，冠心病2例，同時合并高血壓、糖尿病者10例。術前總膽紅素>170 μmol/L者38例，CA19-9>100 U/ml者44例，谷丙轉氨酶>60 U/ml者75例，白蛋白<35 g/L者32例，空腹血糖>7 mmol/L者14例。術前行膽管引流減黃21例，其中2例為T管引流，1例為經皮肝穿刺膽管引流，18例為內鏡下鼻膽管引流。癌腫部位：膽總管下段癌15例，壺腹部癌11例，十二指腸乳頭癌64例，胰頭癌48例。病理類型：低分化24例，中分化76例，高分化38例。

2．手術方式及并發癥診斷標準：行Whipple術式99例，Child術式39例，其中1名主刀者行Whipple術式79例，Child術式10例。術中出血>1000 ml者24例。術后并發癥的診斷參考中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的最新診斷標準[1]。

3．統計學處理：將上述相關因素進行量化賦值，依據病例記錄統計術后并發癥，采用SPSS19.0軟件進行數據處理，對可能影響PD術后并發癥的相關因素進行單因素χ2檢驗及多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．并發癥發生情況：本組患者術后發生并發癥69例(50.0%)，其中胰漏16例(23.2%)、膽漏1例(1.4%)、出血12例(17.4%)、切口感染26例(37.7%)、腸梗阻3例(4.3%)、其他11例(15.9%)。所有并發癥均經對癥處理后治愈，無病死者。

2．影響PD并發癥發生的單因素、多因素分析：患者既往手術史、合并基礎疾病、谷丙轉氨酶(ALT)、谷氨酰轉移酶(GGT)、術前引流減黃、手術方式等6個因素影響術后并發癥的發生(P<0.05)；而患者性別、年齡、血總膽紅素、血清白蛋白、血CA19-9、血糖、病理類型、腫瘤位置、術中出血等9個因素對術后并發癥的發生無明顯影響(表1)。

表1 影響胰十二指腸切除術后并發癥發生率的單因素分析

按α=0.05標準行logistic回歸分析，合并基礎疾病、血糖水平以及手術方式為胰腺PD術后并發癥發生的獨立危險因素(表2)。對術后胰瘺發生而言，谷丙轉氨酶、血糖為PD術后胰瘺發生的獨立危險因素(表3)。

表2 影響胰十二指腸術后并發癥發生率的多因素分析

表3 影響胰十二指腸切除術后胰瘺發生的多因素分析

討論PD手術是治療膽管下段、壺腹部、十二指腸乳頭、胰頭部腫瘤的經典術式，其創傷較大，操作復雜、涉及臟器多，故術后并發癥多。國外胰腺外科中心報道PD手術并發癥發生率為11%～65%，病死率為0.4%～16.0%[2-3]。本組術后并發癥發生率為50%。

圍手術期處理作為提高手術安全性，改善治療效果的重要手段，在PD手術中發揮著重要作用，其涉及術前、術中、術后多個環節[4]，具體包括：心、肺、腎、內分泌功能的術前調節；術前減黃處理；低蛋白血癥的營養支持；術后常規抑酶、抑酸、抗感染等。因此，加強圍手術期處理意識，通過術前支持治療改善患者一般狀況，可降低PD術后并發癥發生率。本研究結果顯示，合并基礎疾病、手術方式及血糖均是影響PD術后并發癥發生的危險因素。本研究的血糖水平在單因素分析時無明顯差異，而在多因素分析時有差異，可能與樣本量偏少產生的偏倚有關。

術前是否減黃一直是PD圍手術期處理的爭論熱點[5]。一種觀點認為重度黃疸應術前減黃再行PD。因為高膽紅素可影響多臟器功能，造成患者機體功能下降，手術耐受性下降[6]。另一種觀點持反對態度，他們認為術前減黃延長了PD的準備時間，可能造成患者病情進展，同時短期內膽汁引流并不能對腹腔臟器功能產生明顯改善，反而會丟失大量電解質，造成水電解質紊亂，延誤治療[7-8]。本組研究提示，術前引流減黃可明顯降低PD術后并發癥的發生，因此，我們推薦血清膽紅素>342 μmol/L、膽管梗阻合并膽道感染或急性重癥膽管炎、全身情況差、合并其他疾病患者，應首先考慮ERCP鼻膽管引流或放置膽管支架引流減黃，待一般情況好轉后再行PD手術治療[9]。

胰瘺為PD術后嚴重的并發癥，發生率約為14.3%～43.0%[10]，本組資料中胰瘺發生率為11.6%，約占總并發癥的23%。國外資料顯示，胰腸吻合方式對PD術后并發癥無明顯相關性[11]，本組針對胰瘺發生的多因素分析也證實這一結論。但患者肝功能、術前血糖水平為PD術后胰瘺發生的高危因素，故而在臨床中為避免胰瘺發生，應積極調控患者術前血糖水平。

[1] 中化醫學會外科學分會胰腺外科學組,中華外科雜志編輯部.胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(2010).中華外科雜志,2010,48:1365-1368.

[2] 張春立,杜智,王毅軍.胰十二指腸切除術后胃癱治療體會.中華肝膽外科雜志,2009,15:540-541.

[3] Ho V,Heslin MJ.Effect of hospital volume and experience on in-hospital morality for pancreaticoduodenectomy.Ann Surg,2003,237:509-514.

[4] Gouma DJ,van Geenen RC,van Gulik TM,et al.Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy:risk factors and the impact of hospital volume.Ann Surg,2000,232:786-795.

[5] 柳詠,夏偉.胰十二指腸切除術圍手術期處理的重要性(附55例報道).肝膽外科雜志,2010,18:429-432.

[6] 肖燕,馬忠鋒,張風瑞,等.75例胰十二指腸切除無圍手術期死亡及嚴重并發癥經驗報告.中華肝膽外科雜志,2003,9:188-189.

[7] 王俊,李升平,林國和,等.血清總膽紅素濃度對胰十二指腸切除術后并發癥的影響.中華胰腺病雜志,2009,9:343-344.

[8] Winter JM,Gameron JL,Campbell KA,et al.1423 pancreatodudenotectomies for pancreatic cancer:A single-instititution experience.J Gastrointest Surg,2006,19:1199-1210.

[9] 李建國,盧燕輝,陳宇峰,等.胰十二指腸切除術165例臨床分析.中華胰腺病雜志,2011,11:41-42.

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[11] de Castro SM,Busch OR,van Gulik TM,et al.Incidence and management of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy.Br J Surg,2005,92:1117-1123.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.014

230001 合肥，安徽醫科大學附屬省立醫院

黃強，Email:hq-sohu@sohu.com

2012-02-01)

(本文編輯：呂芳萍)