胰腸吻合術后吻合口狹窄九例臨床分析

陳金水 宋彬 金鋼 邵成浩 蔡曉棠 胡先貴

·短篇論著·

胰腸吻合術后吻合口狹窄九例臨床分析

陳金水 宋彬 金鋼 邵成浩 蔡曉棠 胡先貴

胰腺手術具有高風險性，其中胰腸吻合口漏是最常見、最危險的并發癥，文獻報道發生率為2%～24%[1],而病死率則高達20%～50%[2]。隨著外科技術的進步和經驗的積累，術后早期并發癥發生率已明顯下降，而遠期并發癥如膽腸、胰腸吻合口狹窄等已逐漸引起關注。本研究回顧性分析9例胰腸吻合口狹窄的患者資料，現總結如下。

一、臨床資料

1．一般資料：我院2009年1月至2011年7月收治了9例胰腸吻合口狹窄的患者，其中男4例，女5例，年齡14～70歲，平均年齡44歲。第一次手術病理診斷：胰頭導管腺癌1例，漿液性囊腺瘤1例，胰島素瘤1例，實性假乳頭狀瘤1例，十二指腸乳頭腺瘤2例，十二指腸乳頭腺癌2例，壺腹部絨毛狀腺瘤伴高級別瘤變1例。第一次手術方式：保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD)3例，胰十二指腸切除術(PD)5例，節段性胰腺切除胰腺空腸Roux-en-Y吻合術1例。胰腸吻合方式：胰管、空腸黏膜對黏膜吻合8例，胰腸套入式吻合1例；其中胰管內置入支撐管(8號或10號腦室引流管)內引流5例，外引流1例，未置入支撐管3例。1例術后并發腹腔出血，再次手術止血；1例術后膽漏，經非手術治療愈合。

2．臨床表現：上腹部鈍痛、脹痛，大便不成形、脂肪瀉，反復發作胰腺炎，體重不增或下降等為常見臨床表現，1例無癥狀，為復查時發現。初次手術至確診胰腸吻合口狹窄時間為9個月～8年不等，以術后1～2年最為多見。影像學檢查多提示為慢性胰腺炎的征象，即胰管結石，胰管增粗和扭曲，伴或不伴胰腺萎縮(圖1)。實驗室檢查無特異，靜止期血淀粉酶正常，1例CA19-9升高。

二、結果

全組患者均采用胰腸吻合口切開重建術。剖腹后分離粘連，找到原胰腸吻合口，切除部分胰腺組織，找到擴張的胰管，沿胰管切開狹窄的吻合口，切除瘢痕增生組織，盡可能取盡胰管內結石，予生理鹽水沖洗，再以3-0可吸收縫線連續縫合或0號絲線間斷縫合重建胰腸吻合口，吻合口直徑與擴張的胰管直徑保持一致，吻合口內可置或不置引流管支撐。

圖1 胰腺薄層增強CT(a)和MRI(b)征象

術后腹腔不留置引流管。切除胰腺組織送病理檢查，提示胰腺組織纖維化明顯，符合慢性胰腺炎表現。

全組患者平均于術后1周順利出院。隨訪半年，患者癥狀緩解，升高的CA19-9恢復正常，重建吻合口未復發狹窄。

討論國外文獻報道[3-4]胰腸吻合口狹窄發生率為5%～11%。國內未見有關報道。

胰腸吻合口發生狹窄的可能原因：(1)術后胰腸吻合口周圍炎癥，導致組織水腫、增生，最終壓迫吻合口；(2)支撐管作為異物可能會刺激吻合口引起炎性增生反應，或支撐管過早排入腸腔內，因吻合口尚未愈合好，瘢痕增生引起狹窄；(3)術后吻合口存在細小的胰漏或出血，雖無臨床表現，但后期血腫機化，過度纖維化，導致瘢痕狹窄；(4)胰管與空腸黏膜對合不良，空腸與胰腺導管黏膜各自愈合，導致吻合口狹窄，甚至完全閉鎖。結合我們經驗，胰腸吻合狹窄發生的高危因素如下：胰腺質地軟、脆或正常，術中縫線切割胰腺實質；胰管直徑<2 mm；術中尋找胰管困難、胰管回縮者；胰腺斷面出血多次縫合止血；術后胰漏或吻合口出血者。

胰腸吻合口狹窄多發生于術后1～2年。既往有明確的胰腸吻合手術史，當有上腹部鈍痛、脹痛，大便不成形、脂肪瀉，反復發作胰腺炎，體重不增或下降等臨床癥狀時，要考慮到胰腸吻合口狹窄的可能。部分病例出現血淀粉酶及CA19-9升高。腹部增強CT和MRI等影像學檢查是診斷的必要條件和可靠依據。常表現為吻合口遠端胰管擴張，伴或不伴胰管結石，遠端胰腺腺體萎縮、鈣化等征象，同時吻合口區未見腫塊影。胰腸吻合口狹窄的診斷還需排除惡性腫瘤復發或良性病惡變，尤其是對于CA19-9明顯升高的病例。

胰腸吻合口狹窄發生存在漸進的演變過程，早期可無臨床癥狀，隨著吻合口周圍胰腺組織增生、纖維化明顯，吻合口狹窄逐漸加重，甚至可完全梗阻，殘余胰腺功能持續損害，部分患者表現出胰腺內、外分泌功能不全。因此，我們建議，對于胰腺質地軟脆、胰管較細、術中尋找胰管困難、胰腺斷面多次縫合等發生吻合口狹窄的高危患者，術后近期需密切隨訪，影像學檢查發現胰管擴張>3 mm，出現腹脹、腹痛、大便不成形或反復發作胰腺炎等臨床表現者應盡早治療。

胰腸吻合口狹窄一旦診斷明確，手術是惟一治療手段。對于不能完全排除腫瘤復發的病例，更應盡早手術。手術方式為胰腸吻合口切開重建術，解除胰管梗阻，緩解癥狀，保護殘余胰腺的內外分泌功能。

對胰腸吻合口狹窄的預防，Bai等[5]認為，胰管對腸黏膜吻合是維持吻合口通暢的最佳選擇,捆綁法同樣能保持解剖通暢和胰腺外分泌功能。近年文獻[6-9]報道，胰管腸黏膜吻合較套入式吻合有更低的胰瘺發生率，并且能較好地保證胰管長期通暢。國內何友釗等[10]也報道，胰管對腸黏膜吻合的術后消化吸收功能障礙率明顯低于其他吻合方式。

關于內支撐管的放置，目前仍有爭論。有文獻報道，胰管內放置硅膠管支撐引流，可防止胰管或吻合口狹窄[11]，并使胰液引流至遠離胰腸吻合口處，減輕胰酶對胰腸吻合口的消化作用，從而減少了胰瘺的發生[12-13]，同時也減輕了腸液、膽汁激活胰酶后對吻合口的侵蝕作用，利于胰管黏膜的修復，減少瘢痕形成致胰管狹窄。而Winter等[14]報告238例胰腸吻合置管和不置管的前瞻性隨機研究，結果發現無論是質軟還是質硬的胰腺，PD術后胰管內置管和未置管的患者胰瘺發生率無統計學差異。Imaizumi等[15]研究認為，采用胰管對黏膜的胰腸吻合后，胰管支撐管就沒有必要放置。本組病例中有6例放置了內支撐管卻未能預防吻合口狹窄。我們認為，胰管對空腸黏膜吻合為一種可靠的吻合技術并值得推薦使用，根據胰管直徑選擇是否放置支撐管，胰管直徑>6 mm，不放置支撐管；胰管直徑<6 mm，放置支撐管并固定，以我們優化的細胰管的規范操作步驟[16]行胰管對空腸黏膜吻合，避免胰管空腸黏膜對合不良。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.013

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院普外三科(陳金水、宋彬、金鋼、邵成浩、胡先貴)；解放軍第477醫院外一科(陳金水、蔡曉棠)

共同第一作者：宋彬

胡先貴，Email：xianguihu@yahoo.com.cn；金鋼，Email：jingang@sohu.com

2012-02-10)

(本文編輯：呂芳萍)