中藥保留灌腸治療慢性肝衰竭合并肝性腦病33例療效觀察

徐祥濤，吳莎莎

（江蘇省中醫醫院，江蘇 南京210029）

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組癥候群［1］，具有起病急、進展快、病死率高等特點。肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經系統神經精神綜合征，主要臨床表現可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現意識障礙、昏迷和死亡。是各種原因導致的肝衰竭中較常見的并發癥，也是肝衰竭最常見的并發癥和死亡原因。筆者臨床上在西醫內科綜合治療基礎上加用中藥灌腸，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月～2011年7月，本院共收治72例慢性肝衰竭合并肝性腦病患者，慢性肝衰竭按照《肝衰竭診療指南》［2］的標準診斷，肝性腦病診斷標準符合2000年9月西安會議《病毒性肝炎防治方案》診斷標準，按 West Haven分期標準分期。其中乙型肝炎59例，丙型肝炎4例，酒精性肝炎3例，原發性膽汁性肝硬化4例，病原未明2例。按隨機分組分為治療組和對照組。治療組33例，男23例，女10例；年齡28歲～68歲，平均年齡40.4歲；肝性腦病I期5例，II期10例，III期13例，IV期5例。對照組39例，男26例，女13例；年齡26歲～75歲，平均年齡39.2歲；肝性腦病I期4例，II期15例，III期15例，IV期5例。2組患者年齡、性別、治療前并發癥等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組基礎用藥包括促肝細胞生長素90～120 ug／d，復方甘草酸苷160 mg／d，還原型谷胱甘肽1200 mg／d，門冬氨酸鳥氨酸15 g／d靜脈滴注，治療30 d。并予對癥支持治療：包括積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿；糾正水電解質及酸堿平衡紊亂；病毒復制指標陽性者，予核苷類藥物抗病毒治療。對照組予乳果糖10 g口服，3次／d，連續應用30 d。治療組加用中藥煎劑保留灌腸，處方：生大黃、芒硝、赤芍各30 g，厚樸、枳實、茵陳蒿、石菖蒲各15 g。水煎取汁300 mL，待藥溫達38℃左右，取右側臥位，行高位保留灌腸1 h，每日2次，使大便質地稀薄、每日2次，連續應用30 d。

1.3 統計學方法 測定值以（－x±s）表示，兩樣本均值比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 療效標準與治療結果

2.1 療效標準 （1）肝性腦病：顯效：24 h內安靜清醒，1周內無肝性腦病發作；有效：48 h內安靜清醒，1周內無肝性腦病發作；無效：48 h內或48 h后安靜清醒，但1周內多次肝性腦病發作、惡化。（2）實驗室檢查：于治療前、治療后抽血檢測肝功能總膽紅素（TBil）、凝血酶原活動度（PTA）、血氨（NH3）。顯效：TBil降低＞75%，PTA＞40%；有效：TBil下降在50%～75%之間，PTA增加＞10%；無效：TBil、PTA無明顯改善或加重。

2.2 治療結果

2.2.1 2 組肝性腦病改善情況比較 觀察結果提示在改善肝性腦病癥狀方面，治療組優于對照組。見表1。

表1 2組肝性腦病療效比較

2.2.2 2 組實驗室指標改善情況比較 觀察結果顯示治療組及對照組治療后實驗室指標均有所改善，前后比較具有統計學意義（P＜0.05）。治療組療效優于對照組，組間比較具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后實驗室指標比較（－x±s）

2.2.3 2 組治療前后實驗室指標療效比較 見表3。

表3 2組治療前后實驗室指標療效比較

3 討論

肝衰竭病情發展快，并發癥多，癥狀重，病死率極高，目前內科綜合治療，病死率達50%～80%左右［3］，雖然肝移植是肝衰竭最終和最有效的治療手段，但由于肝移植費用昂貴，供體嚴重缺乏，在我國的應用受到較大限制。肝性腦病作為各種原因所致的急慢性肝衰竭最常見并發癥之一，氨是導致HE的公認的毒素，在HE的發病機制中仍占最主要的地位，肝功能衰竭時，肝臟將氨轉變為尿素的能力減低或消失，并通過血腦屏障進入中樞神經系統，影響腦部組織能量代謝而出現一系列精神癥狀。故降低患者血氨水平是臨床治療肝性腦病的主要途徑，可有效改善肝性腦病癥狀［4］。

肝衰竭屬于中醫學“五衰”之一，為臨床急危重癥。根據其黃疸、食欲減退、腹水，甚則出血、昏迷等臨床表現，故又可歸屬于“急黃”、“瘟黃”、“肝厥”、“關格”、“血證”等范疇。其發病概因濕、熱、毒、瘀所致，濕熱乃外因，毒乃致病之本，瘀乃病變之本，濕熱搏結，毒瘀相貫，故致本病。肝性腦病隸屬于祖國醫學的“癲狂”、“厥證”范疇。認為本病系濕熱瘀毒之邪侵犯肝臟，致肝失疏泄，日久濕、熱、痰、瘀、虛夾雜，下移腸腑，腸道傳導失司，腑氣不通，濁邪上攻，神明被擾而致。綜上所述，慢性肝衰竭并發肝性腦病的基本病機不外乎濕、熱、瘀、毒，其治療大法當以清利濕熱、解毒化瘀為主。故用中藥灌腸治之，方中生大黃、芒硝峻下熱結，通腑邪熱，使邪有出路，共為君藥。赤芍解毒化瘀，清利濕熱。茵陳蒿清利濕熱，石菖蒲解毒化痰、開竅醒腦。上3味共為臣藥。厚樸、枳實行氣通腑，順應腸腑以通為用之性，同為佐藥。7味藥物相輔相成，共奏瀉下通腑、清利濕熱、解毒化瘀之功。其優點有三：（1）利用直腸黏膜血管豐富，直腸靜脈和乙狀結腸靜脈與下腔靜脈相連，藥物吸收迅速，藥物直接進入血液循環而不經肝臟代謝，藥物起效快，藥效強［5］。（2）利用腸壁半透膜的滲透性達到結腸透析及選擇性腸道清潔的作用，從而清除內毒素，減少氨的吸收及膽紅素的肝腸循環。（3）避免了肝衰竭胃腸道反應重難于進食及口服易腹瀉、電解質紊亂等不良反應。

綜上所述，中西醫結合治療慢性肝衰竭并發肝性腦病能顯著降低血氨及膽紅素水平，改善凝血及肝性腦病，值得臨床推廣應用。

［1］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組 .肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14（9）：643～646.

［2］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 .肝衰竭診療指南［J］.實用肝臟病雜志，2006，9（6）：321～324.

［3］彭文偉 .傳染病學［M］.6版 .北京：人民衛生出版社，2004：21～49.

［4］馬素平，段成穎 .中藥灌腸防治肝硬化上消化道出血并發肝性腦病臨床觀察［J］.中國中醫藥信息雜志，2009，（6）：75～76.

［5］吳 建，王際云，徐 偉，等 .中藥保留灌腸對重度黃疸肝炎的退黃作用觀察［J］.浙江中醫藥大學學報，2007，31（1）：91～93.