氣管插管在心肺復蘇術中的應用

田 野 張陳勻 菜運昌 陳丹丹 胡遠東 周永剛 楊永曜 劉啟方

(貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002)

在心肺復蘇(CPR)時氣管插管是保持氣道通暢、恢復有效通氣的重要手段，是提高CPR成功率的主要措施。本文回顧分析CPR術中復蘇方法及氣管插管不同時機對CPR成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2010年我院267例患者，男148例，女119例，年齡39～91〔平均(66±11.3)〕歲，原發病為冠心病、高血壓、肺心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，肺心病。心跳、呼吸停止的原因為：嚴重心律失常(心室顫動、心臟停搏)、心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能障礙等。隨機分為早期氣管插管(A)組、延遲氣管插管(B)組、未插管(C)組。三組病種、性別、年齡上差異無顯著性。見表1。

表1 各組病人一般情況比較(s)

表1 各組病人一般情況比較(s)

組別 n 年齡(歲)性別(n)男原發病(%)冠心病高血壓肺心病其他A組女78 65.1±8.5 44 34 66.7 28.0 19.0 8.0 B組 108 66.5±10.4 59 49 65.1 29.0 17.4 9.0 C組81 63.7±9.5 45 36 62.3 25.6 15.9 7.4

1.2 CPR方法 A組均在患者心跳、呼吸停止1～3 min內，或在氧飽和度進行性下降、呼吸呈嘆氣樣時行氣管插管術;B組在CPR時均等待麻醉師出診行氣管插管術，耗時6～20 min，平均9 min;C組予吸氧、球囊面罩輔助呼吸、標準胸外心臟按壓。3組病人均靜脈予腎上腺素、呼吸興奮劑、多巴胺、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等藥物搶救。全部病例均在醫護人員用喉鏡經口明視下行氣管插管術，首先，患者頭盡量后仰使口、咽、氣管在一條直線上。準備好負壓吸引器清理氣道內的分泌物，以充分暴露咽喉部，左手從舌體正面置入喉鏡滑入到舌根與會厭交界處，喉鏡前端上翹，挑起會厭，暴露聲門，將氣管導管對著聲門輕輕送入氣管，遇過聲門1 cm左右拔出導管內芯，同時再將導管前送3～4 cm，導管插入深度為22 cm左右，導管尖端應在氣管隆突上1～2 cm(體表對應位置為喉結與胸骨角之間)。在觀察氣囊內注入空氣4 ml以封閉氣道，防止漏氣，予面罩吸氧，并盡快過渡到呼吸機機械通氣。

1.3 CPR成功的標準 在CPR后恢復自主呼吸、自主心律及正常或偏低血壓≥2 h，氧飽和度≥85%視為成功。

1.4 統計方法 用SPSS13.0統計軟件行χ2檢驗。

1.5 結果 A組CPR成功54例(69%);B組38例(35%);C組12例(15%)。三組差異顯著(P＜0.01)。

2 討論

本文資料說明對于心跳、呼吸停止及嚴重缺氧的呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導管吸氧或面罩加壓人工輔助呼吸不能糾正缺氧狀態，必須進行氣管內插管〔1〕，面罩加壓接簡易呼吸器人工通氣不能確定進入肺內的氣體量，當通氣量過大和通氣流速加快時，容易致部分氣體進入胃內引起胃膨脹、胃內容物反流，甚至引起窒息，胃膨脹還可使膈肌抬高，肺內氣體容量減少，而經口明視下氣管插管操作相對簡單，可幫助嚴重呼吸衰竭或呼吸停止的患者在短時間內建立氣道盡快行機械通氣保障氧療，有助于防止誤吸，方便對呼吸道分泌物的清除，是保障呼吸衰竭或心跳、呼吸驟停患者獲得有效通氣的首選措施〔2〕。還可根據患者病情調整使用適宜的呼吸機通氣模式盡快糾正機體缺氧和酸中毒，降低顱內壓防治腦水腫。

目前，多數醫院在緊急CPR時常規是由麻醉科醫生出診行氣管插管，這往往會使病人恢復有效通氣的時間延長6～20 min以上，而腦組織對缺氧的耐受性極差，心跳停止10 s后腦內儲存的氧就耗盡，并因此導致意識喪失。呼吸停止可引起嚴重的二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，而機體無氧代謝引起大量的乳酸堆積，產生代謝性酸中毒，嚴重的酸中毒可明顯抑制心肌收縮力、提高室顫閾值、降低心肌對兒茶酚胺的反應，不利于缺血、缺氧期自主循環的恢復。同時還促進溶酶體的破壞，損壞線粒體組織結構和功能，影響三磷酸腺苷合成〔3〕。本文提示：早期行氣管插管，開通氣道、恢復有效通氣是復蘇用藥的基礎，從而阻斷心臟驟停病理過程的進一步發展，避免腦、心等重要臟器功能的進一步損害，促進心跳呼吸盡早恢復及腦功能的保護〔4〕。急救人員普遍掌握氣管插管技術，可使嚴重呼吸衰竭或呼吸心跳停止患者能在3～5 min內通過插管建立呼吸通道和有效呼吸，極大提高搶救成功率〔5〕。心跳呼吸停止0～10 s腦細胞氧儲備則耗盡，葡萄糖代謝轉為無氧代謝，腦內氧化磷酸化過程也隨之終止，2～4 min后葡萄糖耗盡，三磷酸腺苷(ATP)的濃度在最初可由磷酸肌酸通過肌酸激酶反應和無氧代謝維持，但細胞內ATP也將在4～5 min內耗盡〔6〕，故有效通氣時間延遲到6 min以上腦細胞損傷將進行性加重而難以逆轉，機體內大量酸性產物的蓄積降低心血管系統對血管活性藥物的反應使血壓難以維持，心臟難以復跳。

要在短期內熟練氣管插管的操作，首先要掌握氣管插管的基礎理論，熟悉咽喉部的解剖特征，可用人體仿真模型熟練氣管插管的基本步驟，請麻醉師講授常見及少數特殊情況下氣管插管的技巧，在實踐過程中沉著、冷靜、動作準確、敏捷，在氣管插管失敗時，可予球囊面罩吸氧輔助呼吸，提升血氧飽和度后再次插管，但插管兩次不成功時，應由經驗豐富的醫生親自操作，以免延誤搶救時機，或造成患者口咽部及氣道損傷。

氣管插管的適應證：①心跳驟停;②呼吸衰竭;③各種原因引起的通氣障礙如昏迷、藥物中毒、重癥肌無力、氣管內腫瘤、腦部疾病、多發肋骨骨折;④需長時間全身麻醉或使用肌松藥〔7〕;內科氣管插管沒有絕對禁忌證，只是以下幾種情況較為特殊，可列為插管參考禁忌，如嚴重的喉頭水腫、急性喉炎、口腔黏膜下血腫、喉創傷、咽喉物理性或化學性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管，患有出血性血液病患者(如血友病、血小板減少性紫癜)，氣管插管創傷易誘發喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻，另外，主動脈瘤壓迫氣道者，插管可能導致動脈瘤破裂，故均應立為相對禁忌證。未經培訓的非麻醉醫生對呼吸道解剖結構不清、插管技術不熟練者也應列為相對禁忌證。但氣管插管以搶救為目的時，應無絕對禁忌證〔8〕。

氣管插管困難患者的預測及處理：常見插管困難原因：脖子粗短，頸部活動受限、顳頜關節活動受限、睡眠呼吸暫停綜合征、上頜前突、下頜短小等，對這類患者要充分預見到其插管的難度，沉著、冷靜、插管前充分用面罩給氧，球囊輔助呼吸提高氧飽和度，并及時吸出呼吸道、口腔內的分泌物，此類病人插管時聲門往往暴露不清，而聲門顯露不清時導管極易滑入食道，可用右手下壓喉結處，以助聲門顯露，要根據患者下頜的長度選擇相應長短的喉鏡舌片，氣管導管的塑形對提高插管成功率至關重要，聲門較高(聲門開口平面與氣道呈平行狀)導管宜塑形呈“J”形，或根據會厭暴露情況調整導管頭端彎曲程度，導管頭端頂在聲門口處時令助手拔出內芯，同時前送導管，此時會有一定的突破感及摩擦力，如果進入食道，這種阻力就較小，摩擦力也較小，導管前進時喉結處皮膚，無蠕動感，此時多需要拔出導管，看清會厭，重新送導管，如果不拔出導管勉強用球囊通氣時，往往會使胃內脹氣，胃內容物噴出體外，口腔、咽喉堆積大量胃內容物給搶救增加難度。在沒有把握的情況下判斷導管位置的方法如下：①打起導管尾端觀察氣囊以封閉氣道，負壓管經過導管開口送入導管內35～45 cm左右，如吸出來的物體為胃內容物則在食道內，如為痰液則在氣管內，擠壓觀察氣囊時部分病人可在胸骨上窩與環狀軟骨之間觸摸到氣囊的波動感;②擠壓胸廓時如導管內有氣體逸出則支持在氣道內，如擠壓胃區時有氣體溢出則支持導管誤入食道;③擠壓球囊時如呼吸音“細膩而均勻”提示導管在氣道內，如聽到有粗糙的氣過水聲伴上腹部膨隆時，則多半在胃內;④最后，用聽診器仔細對比胸部或腹部呼吸音的大小，雙側胸部呼吸音是否對稱來判斷導管的具體位置、在氣管內深淺是否適宜，用上述方法多可以準確判斷導管的位置并及時給予相應調整。

氣管插管常見并發癥有呼吸道黏膜組織出血、血腫、水腫、牙齒脫落以及杓狀軟骨脫落、皮下氣腫、聲音嘶啞、聲帶麻痹、頸椎損傷等，咽喉創傷性出血還可隨吸氣進入氣道從而加重呼吸功能不全，氣管插管還可以出現應激反應導致患者血壓升高、心律失常(心動過速或心搏驟停)喉頭痙攣等。預防方法：熟練操作技術，使用喉鏡及氣管導管時動作應輕柔，避免粗暴用力及無目標的盲目插管而損傷呼吸道黏膜，導管要固定妥當，不因口部運動、頭位改變而上下移動，甚至脫出聲門引起窒息。適當用鎮靜、止痛劑合理使用血管活性藥物，用藥時注意既不要抑制呼吸，又要避免血流動力學的劇烈變化。導管插入深度可以眉弓下緣到喉結的長度為參照，插管太深導管可進入一側支氣管引起同側肺過度通氣，如患者有慢性阻塞性肺疾病時，可引起氣胸等并發癥，而對側肺則通氣不足出現缺氧、肺不張。

1 徐紅梅，張國慶，來慶閣.長期氣管插管并呼吸支持搶救合并呼吸衰竭危重患者48例〔J〕.中國危重病急救醫學，2002;14(3)：170-1.

2 鄭曉麗，尚苗苗.急救氣管插管98例體會〔J〕.山東醫藥，2003;20(43)：48.

3 金惠銘.病理生理學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007：85-8.

4 陳俊分，駱永文.兩種心肺復蘇順序搶救未被目擊心搏驟停患者效果比較〔J〕. 中國急救醫學，2002;22(9)：532.

5 潘華明，賴濟環，梁色明，等.在基層醫院普及搶救性氣管插管技術的重要性〔J〕. 中國急救醫學，2002;14(3)：165.

6 曾英明，鄧小月.危重病醫學〔J〕.北京：人民衛生出版社，2006：320-1.

7 楊志寅.危重病診治〔M〕.北京：人民衛生出版社，2000：696-7.

8 王世泉.麻醉與搶救中氣管插管學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2005：70-1.