治療應激性高血糖對急性心肌梗死患者內皮功能的影響

張 麗 王秀艷 王 江 呂維娟 (佳木斯大學附屬第一醫院循環二科，黑龍江 佳木斯 154002)

治療應激性高血糖對急性心肌梗死患者內皮功能的影響

張 麗 王秀艷 王 江 呂維娟 (佳木斯大學附屬第一醫院循環二科，黑龍江 佳木斯 154002)

內皮功能;急性心肌梗死;應激性高血糖;胰島素

急性心肌梗死 (AMI)可激發全身應激反應，其中應激性高血糖是影響AMI預后的一個重要危險因素。高血糖可使細胞線粒體產生超氧陰離子增多，后者通過間接作用影響內皮型一氧化氮合酶 (eNOS)的活性，使舒血管因子一氧化氮(NO)的生物利用度下降，從而導致血管內皮功能紊亂〔1〕。近年來大量研究表明，胰島素強化治療能有效地減少高血糖所致的并發癥，促進AMI的恢復，改善其預后。本研究通過靜脈微量泵泵入胰島素，治療由AMI引起的應激性高血糖，并將其控制在不同水平，探討胰島素治療AMI后應激性血糖升高對內皮功能的影響和尋求最佳胰島素控制范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2011年9月至2012年2月在我院住院的AMI伴應激性高血糖患者共120例，男75例 (62.5%)，女45例 (37.5%)，年齡55～78〔平均 (65.22±8.73)〕歲。AMI的診斷依據2007年世界衛生組織 (WHO)制定的診斷標準。應激性高血糖診斷標準：入院后隨機2次以上測定空腹血糖 (葡萄糖氧化酶法，FBG) ＞6.9 mmol/L，或隨機血糖＞11.1 mmol/L。所有患者急性生理學和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分≥10分。排除標準：年齡＜18歲;既往有糖尿病史，免疫疾病史或長期應用免疫調節相關藥物的患者;藥物性高血糖;甲狀腺功能亢進癥、急性胰腺炎引起的一過性高血糖;內分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖。隨機分為強化治療組60例，男37例，女23例，平均年齡(64.36±7.45)歲;常規治療組60例，男38例，女22例，平均年齡 (66.08±9.27)，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血糖控制水平 兩組患者均采用德國貝朗公司生產的微量泵泵入胰島素控制血糖達標。強化治療組：患者從入院到第7天，使用靜脈微量注射泵泵入胰島素 (50 U胰島素溶于50 ml生理鹽水中)調控血糖，每2 h監測指尖血糖一次，使血糖嚴格控制在4.1～6.1 mmol/L，血糖在目標范圍內時停止使用胰島素;如胰島素泵入速度＞4 U/h或血糖變化較大時，監測指尖血糖間隔縮短為1次/h，并及時調整胰島素用量;嚴密監測血糖變化，7 d后血糖控制方案同常規治療組。常規治療組：每2 h測量指尖血糖，控制血糖在6.1～10.0 mmol/L范圍內，高于或低于目標范圍處理方法同強化治療組。

1.2.2 檢測方法 所有入選者均在用藥前、用藥后第7天時檢測FBG水平應用比色法檢測谷胱甘肽 (GSH)水平;采用硝酸還原酶法測定血清NO水平;采用酶聯免疫法測定內皮素-1(ET-1);采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平;采用硫代巴比妥酸法 (TBA法)測定丙二醛(MDA)水平。

1.3 統計學方法

2 結果

兩組治療前后各指標比較，見表1。治療前血清NO、ET-1、SOD、GSH和 MDA水平與 FBG的相關系數分別為－0.374、0.487、－0.319、－0.487、0.298，均P＜0.01。

表1 胰島素治療前后各指標水平比較( s，n=60)

表1 胰島素治療前后各指標水平比較( s，n=60)

指標 組別 治療前 治療7 d P值117.98±60.21 179.47±60.21 0.000(μmol/L) 常規治療組 119.01±57.39 160.14±46.79 0.000 P值 0.824 0.036 ET-1 強化治療組 2.04±1.51 1.47±1.37 0.000(μg/L) 常規治療組 1.97±1.76 1.59±1.09 0.000 P值 0.913 0.016 SOD 強化治療組 110.37±17.65 169.84±26.81 0.000(U/ml) 常規治療組 109.56±30.59 151.24±21.63 0.000 P值 0.929 0.039 GSH 強化治療組 108.59±12.93 196.38±27.83 0.000(μmol/L) 常規治療組 109.81±20.79 176.64±23.04 0.000 P值 0.793 0.029 MAD 強化治療組 6.97±1.67 5.39±1.37 0.000(nmol/ml) 常規治療組 6.90±0.97 5.58±1.39 0.000 P值NO 強化治療組0.907 0.012

3 討論

國內有研究報道非糖尿病AMI患者血糖應激性升高出現率為48.5%，血糖水平可作為影響AMI預后的參數之一，早期應激性血糖水平越高，預后越差〔2，3〕。早期輕度應激性血糖升高是一種防御反應，能使梗死灶周圍缺血組織得到能量供應，減輕梗死周圍的缺血性損傷，并具有防止心肌壞死的作用〔4〕。但急性的血糖波動可引發一系列不良反應，如加重胰島素抵抗、增強氧化應激反應、加重內皮功能紊亂和降低動脈粥樣硬化斑塊穩定性等〔5〕。

本研究發現，在胰島素治療前，AMI伴應激性高血糖患者血清NO、SOD、GSH水平與FBG水平呈負相關;ET-1、MDA和FBG呈正相關。NO與ET-1構成一對具有拮抗效應的血管活性物質，兩者比例失調可導致血管舒張功能缺陷，引起內皮功能損傷;SOD及GSH是體內抗氧化系統中重要的酶，其中SOD是氧自由基清除劑，可以歧化氫離子，并進一步轉化為氫和氧氣;GSH催化有機或無機過氧化物轉化為水或相當的醇類，有利于維持機體正常的生理功能，免受自由基損傷〔6，7〕;MDA則是脂質過氧化產物之一，常用來反映機體的脂質過氧化程度〔8〕。本文結果表明AMI患者隨應激性血糖水平升高，氧化應激水平增強，內皮功能的損傷程度加重。其可能機制為氧化應激是應激性血糖增高致內皮功能異常的重要因素，血糖增高引起活性氧(ROS)的產生增多，干擾和滅活NO，導致NO生物利用度降低，引起內皮功能不全〔9〕。

近年來多項前瞻與回顧性臨床研究表明，胰島素強化治療能有效地降低各類ICU重癥患者的病死率，減少高血糖所致的并發癥，促進疾病的恢復，改善預后〔10〕。本研究結果表明AMI伴應激性高血糖患者強化胰島素治療和常規胰島素治療都能夠降低氧化應激水平，促進內皮功能恢復，且血糖控制在6.1～10.0 mmol/L水平時會使患者更大獲益。

患者發生AMI時，及時開通梗死相關冠脈以挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍刻不容緩，而往往忽視了應激性高血糖對AMI預后造成的損害。臨床工作中不難發現，盡管應用了足量的抗栓、調脂、穩定斑塊的藥物，仍有支架內亞急性血栓形成、非梗死相關冠脈再梗的個案，其原因可能是觸發血管內皮損傷的某些因素持續存在的結果，而應激性高血糖可能是其主要原因之一。強化血糖控制可能成為降低氧化應激水平、促進內皮功能恢復、改善AMI預后的新靶點。

1 Ceriello A.New insights on oxidative stress and diabetic complications may lead to a‘causal’antioxidant therapy〔J〕.Diabetes Care，2003;26(5)：1589-96.

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4 王 旭，馬樹沛，王晏平.急性心肌梗塞內分泌代謝改床意義〔J〕.臨床心血管病雜志，1994;10(5)：272-80.

5 劉 浩，姜迎萍，李凱利，等.血糖波動與糖尿病腎病氧化應激的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(16)：3045-6.

6 Paamoni-Keren O，Sillberstein T，Burg A，et al.Oxidative stress as determined by glutathione(GSH)concentrations in venous cord blood in elective cesarean delivery versus uncomplicated vaginal delivery〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2007;276(1)：43-6.

7 Dalle-Donne I，Rossi R，Colombo R，et al.Biomarkers of oxidative damage in human disease〔J〕.Clin Chem，2006;52(4)：601-23.

8 顏 君，尤黎明.老年心肌梗死病人的服藥依從性及其評價〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(6)：864-6.

9 張曉啟，王振國.內皮功能與氧化損傷〔J〕.武警醫學，2006;17(2)：137-9.

10 Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients〔J〕.Mayo Clin Proc，2004;79(8)：992-1000.

R541

〕 A

1005-9202(2012)22-4987-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.064

黑龍江省衛生廳課題(No.2011-415)

張 麗(1973-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事動脈硬化機制與抗動脈硬化藥物研究。

〔2012-01-30收稿 2012-02-23修回〕

(編輯 袁左鳴)