急診重癥監護室呼吸機相關性肺炎的臨床特點及病原學分析

張蕾 剛麗 張新莉

機械通氣是重癥監護病房(ICU)給予危重癥患者生命支持的重要手段之一。呼吸機相關肺炎(VAP)系指呼吸機使用過程中所發生的肺炎，常發生在機械通氣48 h后，是機械通氣患者常見的并發癥和死亡原因，也是影響患者預后的重要因素［1］。明確VAP發生的原因、降低VAP的發生及合理使用抗生素，是目前ICU機械通氣治療面臨的主要問題。以下對我院近年確診的164例VAP進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 118例并發VAP的患者均為2008年2月至2011年1月在我院急診重癥監護室住院的患者，其中男86例，女32例，年齡37～83歲，平均66歲;基礎疾病主要為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、腦血管疾病、中毒等。

1.2 診斷標準［2］參照中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。VAP診斷標準:因非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機械通氣治療48 h后，氣道分泌物培養陽性或出現新的病原菌;肺部X片出現新的浸潤陰影，伴有肺部增多的啰音;臨床出現發熱;外周血白細胞＞10.0×109/L。

1.3 病原學檢查方法 機械通氣48 h即采用一次性無菌吸痰管從氣管插管內吸痰(102例)及纖維支氣管鏡無菌毛刷(PSB)采取痰標本(16例)，連續3 d送檢，以后每2～3天送檢一次。全部采用全自動細菌鑒定儀及藥敏試驗儀進行病原菌培養和藥敏試驗。結果根據美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)的細菌藥敏試驗參考標準進行鑒定［3］。

2 結果

2.1 一般資料 118例患者中呼吸系統疾病49例(41.52%)，神經系統疾病 29例(24.58%)，外傷 28例(23.73%)，其他疾病26例(10.17%)。插管適應證:呼吸衰竭92例(77.97%)，昏迷26例(22.03%)。氣管插管方式:經口氣管插管93例(78.81%)，氣管切開25例(21.19%)。機械通氣時間最短7 d，最長82 d，平均15.2 d;其中在機械通氣4 d內發生VAP 23例，5～10 d發生VAP 102例，11 d以上發生VAP 39例，平均8.6 d。164例均接受過侵入性治療，其中留置胃管85例(72.03%)，動靜脈導管92例(77.97%)，留置導尿管77例(65.25%)。主要并發癥為上消化道出血(59例)。85例給予H2受體拮抗劑預防或治療，主要藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑等。

2.2 臨床表現 118例中發熱88例(74.58%)，多為不規則發熱，寒戰41例(34.75%)，神志改變60例(50.85%)，氣道分泌物增多104例(88.13%)，表現為黃綠色黏稠痰，肺部濕音99例(83.90%)，胸腔積液26例(22.03%)。周圍血白細胞總數(3.6～ 42.3) ×109/L，8例＜ 4.0×109/L，102例＞ 10.0×109/L。

2.3 X線檢查 胸片表現為肺部斑片狀密度增高影，部分病例呈大片實變影。合并胸腔積液36例。

2.4 細菌培養與藥敏測定:

2.4.1 病原菌分布 118例VAP患者，共分離出細菌164株，其中革蘭陰性(G-)桿菌116株(70.73%)，革蘭陽性(G+)球菌48株(29.27%)。共分離出真菌38株。詳見表1。

2.4.2 主要G-菌的藥敏結果(見表2)本次研究中分離出革蘭陰性菌116株(占70.73%)。主要革蘭陰性菌前4位依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌。以銅綠假單胞菌為主，占23.78%，對頭孢吡肟、氨曲南有較高的耐藥性，對亞胺培南及哌拉西林耐藥率相對較低;近年來，鮑曼不動桿菌逐漸成為VAP主要致病菌。本次研究中占28%，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感性好，對亞胺培南耐藥率 呈上升趨勢，還有一些是泛耐藥菌株。

表1 主要菌株的數量和構成比

表2 主要G-菌對不同類抗生素耐藥率(%)

2.4.3 主要G+菌的藥敏結果 G+菌對萬古霉素敏感率均為100%，對其余常用藥物耐藥率均接近或超過70%。

3 討論

VAP是機械通氣的嚴重并發癥之一，是目前導致重癥監護病房患者住院時間延長、費用增加甚至死亡的主要原因之一。根據國內外報道，其發生率及致死率均高。調查顯示，VAP最常見致病菌仍以細菌為主。其中，以革蘭陰性桿菌最為多見，約占60%～70%。且多以多種病原菌混合感染最為常見［4］。本次研究中118例VAP患者氣道分泌物中共分離出細菌164株，G-菌(70.73%)所占比例顯著高于G+菌(29.27%)，與朱德妹等［5］報道的結果相近(G-菌和G+菌分別為65.3%、34.7%)。其中銅綠假單胞菌23.78%，鮑曼不動桿菌17.07%，大腸埃希菌16.46%，肺炎克雷伯6.11%，有報道表明，G+菌感染率有逐年增加的趨勢，本組VAP患者感染金黃色葡萄球菌37例，感染率22.56%，糞腸球菌7例，感染率4.27%。118例VAP患者中，單一細菌感染55.93%(66/118)，兩種細菌混合感染32.20%(38/118)，三種細菌混合感染6.80%(8/118)，合并真菌感染32.20%(38/118)。隨著機械通氣時間的延長，VAP發生率迅速增加，且大多為混合感染。因為ICU患者全身多種廣譜抗生素聯合長期使用，可改變正常微生物的寄生，導致氣道細菌定植和最終耐藥菌出現，從而繼發2種或2種以上的混合感染，甚至誘發真菌感染。本組真菌感染相對較高，達到32.20% 其原因可能:①大多數是老年患者，有嚴重的基礎疾病、本身免疫功能低下、大量侵人性操作。②機械通氣。③反復使用多種抗生素，尤其是廣譜抗生素。

本次調查資料顯示，除亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦外，對第三、四代頭孢菌素、β內酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類等5類抗生素，鮑曼不動桿菌都有明顯的耐藥性，耐藥率大于70%。其中有2株為泛耐藥菌。另外，本次調查發現金黃色葡萄球菌仍是革蘭陽性菌中主要病原菌(22.56%)。亦多為多重耐藥菌，但均對萬古霉素敏感。因此，治療金黃色葡萄球菌感染首選萬古霉素。但是，萬古霉素的主要不良反應是耳毒性及腎毒性。因此，對于老年人及腎功能不全的患者建議根據腎功能情況調整藥物劑量，并動態監測腎功能。

臨床工作中，醫生應首先明確發生VAP的可能原因:①患者多存在意識障礙或使用鎮靜劑、正壓通氣致氣道黏膜上皮受損、吸痰。②胃內定植菌與VAP致病菌有關:患者多留置胃管，增加胃食管返流及誤吸機會;實用質子泵抑制劑降低胃液對細菌殺滅作用，使胃內定植菌帶入咽部進入下呼吸道。③呼吸機及呼吸機管理不當。④長期應用或不恰當應用抗生素［6］。因此，制定全面的VAP預防策略，包括縮短機械通氣時間、長期需要機械通氣的患者2周內考慮氣管切開、持續聲門下吸引、口腔衛生、氣管套管的管理、半臥位、抑制胃酸分泌、嚴格的器械消毒滅菌操作等，都是預防VAP的綜合管理措施［7］。同時，在日常臨床工作中，醫務人員應嚴格各項無菌操作技術，制定恰當、有效的抗感染治療方案，加強重癥監護病房內病原菌及耐藥率的監測，對指導臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產生、減少VAP的發生、降低醫院感染率、提高患者搶救成功率均具有重要意義［8］。

綜上所述，VAP有發病率高、混合感染率高及耐藥率高三大臨床特點。因此應注重防與治相結合。對機械通氣患者加強氣道濕化、促進排痰，加強醫護人員操作后徹底洗手的無菌觀念，強化呼吸機環路、醫療器械及空氣消毒等無菌技術，有助于降低VAP的發生［9］。對于VAP患者的治療，最初經驗性抗感染治療應原則廣覆蓋的抗生素，兼顧當地細菌耐藥情況。同時進行病原菌監測，一旦病原菌診斷明確即應改用針對性強的窄譜抗菌治療。

［1］Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(7):867-903．

［2］中華醫學會呼吸病學分會．醫院獲得性肺炎診斷和治療．中華結核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203．

［3］Sobel M L，Hocquet D，Cao L，et al.Mutations in PA3574(nalD)lead to increased MexAB-OprM expression and multidrug resistancein laboratory and clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa.Antimicrob Agents Chemother，2005，49(5):1782-1786．

［4］曹玉，孫偉，冷萍，等.ICU呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性臨床分析.中華醫院感染學雜志，2009，19(4):443-445．

［5］朱德妹，汪復，張嬰元.2004年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志，2005，5(4):195-200．

［6］黎熊斌，陳大勇，彭敏．呼吸機相關性肺炎患者的病原菌及耐藥性分析.中國實用醫藥，2009，4(19)81．

［7］劉大為，邱海波.重癥醫學-2010.北京:人民衛生出版社，2010:5．

［8］Corona A，Raimondi F.Prevention of nosocomial infection in the ICU setting.Minerva Anestesiol，2004，70(5):329-337．

［9］張彥華，韋惠玲，胡蘭亞，等.重癥監護病房呼吸機相關肺炎感染病例分析.中國醫用醫藥，2009，4(17):75．