左結腸急性梗阻行一期切除吻合術的結局評估

郝長恒 寇現立

右半結腸梗阻通常采用一期切除吻合術治療，而左半結腸梗阻較少采用該術式［1］。但是今年來隨著外科技術的發展，術中有效的腸減壓灌洗，有效抗菌藥的應用及術后營養支持措施的改善，一期切除吻合的安全性提高，多采用一期切除吻合術治療左半結腸急性梗阻［2］。本研究從外科適應證、手術方式、病理結果和術后并發癥幾個方面評估左結腸急性梗阻患者進行一期切除吻合術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 右結腸梗阻患者65例，男29例，女36例;年齡14～75(62.5±10.5)歲。左半結腸梗阻98例，男35例，女63例;年齡22～78(61.7±7.3)歲。梗阻原發病見表1。兩組的年齡和性別構成比的差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 持續胃腸減壓;糾正水電解質酸堿平衡紊亂;控制血壓和血糖達到正常水平;控制感染:術前均靜脈使用大劑量抗菌藥;腸道準備:完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗菌藥，不完全性腸梗阻適量口服石臘油潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。

1.2.2 手術方式 均于術中經末段回腸或結腸行梗阻近端腸管減壓和/或灌洗術。左半結腸一期切除吻合術95例，聯合手術包括5例空腸或回腸切除，1例腹部全子宮切除術并雙側卵巢切除、左側輸卵管切除和因胃癌而部分胃切除。右半結腸一期切除吻合術65例，聯合手術包括2例右半結腸切除并乙狀結腸切除，2名患者同時行空腸切除術，1例膽總管石切除術，2例膽囊切除術。

1.3 統計學方法 卡方檢驗和Fisher's test來對比離散變量，Mann-Whitney U檢驗比較兩組的連續變量。P＜0.05為差異有統計學意義。統計分析是在SPSS 12.0上完成。

2 結果

2.1 外科適應證 兩組均有急性腸梗阻表現，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，148例肛門停止排氣、排便;腹部X線平片示多數大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。術前根據癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結直腸癌并急性結腸梗阻。出現急性梗阻癥狀至就診時間:左結腸梗阻組是2.02～72(30.23±15.59)h，右結腸梗阻組是1.81～68(29.78±20.13)h，二者差異無統計學意義。

2.2 失血情況 左右結腸梗阻手術中失血量分別為(102.1±123.9)ml和(110.05±60.8)ml(P=0.38);手術時間分別為(148.9±35.1)min和(139.5±30.7)min(P=0.13)。術中沒有患者輸血。

2.3 腫瘤的部位、病理及分期 右結腸梗阻組結腸癌58例(90%)，肝轉移2例，腹腔廣泛轉移3例;高分化腺癌11例，中分化腺癌17例，低分化腺癌14例，乳頭狀腺癌10例，黏液腺癌3例，息肉惡變3例;Dukes B期37例，C1期17例，C2期19例，D期5例。大體分型:隆起型19例，潰瘍型42例，浸潤型55例。左結腸梗阻組結腸癌91例(91%)，肝轉移4例。

2.4 術后并發癥 右結腸梗阻患者術后并發癥中有8例呼吸衰竭，4例切口感染，3例腸梗阻，2例中風，1例腹膜后膿腫，1例泌尿道感染，1例導管性膿毒癥。2名行急診剖腹和回腸造口術的患者發生吻合口漏，經對癥支持及適當的抗生素資料，2名患者均恢復良好(表3)。6例死于呼吸衰竭，1例死于上消化道大出血和結腸癌肝轉移。

表1 人口學資料及疾病特征(例)

表2 一期切除吻合術治療急性結腸梗阻的并發癥(例，%)

左半結腸梗阻患者術后并發癥中12例切口感染，6例腸梗阻，4例泌尿道感染，2例呼吸衰竭，腹膜后膿腫、膽管炎、附睪炎、肺膿腫、病理性骨折和導管膿毒癥各1例。3名行急診剖腹和結腸造口術的患者發生吻合口瘺，經抗生素資料均恢復良好。兩名患者死于術后結腸直腸癌轉移(表2)。左右結腸梗阻患者總的住院時間分別是(12.3±7.2)d和(13.7±2.4)d(P=0.28)。

3 討論

左半結腸腔細，腸壁薄，彈性差，內容物呈半固體，癌腫多為浸潤腸管生長，易導致腸腔狹窄和梗阻癥狀。由于右半結腸管腔大，腸壁較薄擴張性大，內容物多呈液狀，腫物多為腫塊型向腸腔生長。因此，左右結腸急性梗阻以左半結腸為多。本組中左右結腸梗阻分別為98例(60%)和65例(40%)，與文獻報道大致相符［3，4］。結、直腸癌合并急性結腸梗阻，回盲瓣關閉，形成閉袢性梗阻，腸腔往往高度膨脹，易導致腸壁血供障礙，引起腸壁壞死、穿孔，同時，由于腸內容物郁積，細菌繁殖，因而產生大量毒素。細菌和毒素可以通過腸壁引起腹腔內感染，并經腹膜吸收引起全身性中毒。所以完全性腸梗阻一旦得到明確診斷，非手術治療無效時，即應早期進行手術探查，急性癌性結腸梗阻的理想手術方案是根治性切除吻合。對于右結腸急性梗阻行急診右半結腸切除一期吻合的意見已趨一致，手術效果同擇期手術［2］。因此對左右結腸急性梗阻患者除非腫瘤固定無法切除或病情危重，或合并有嚴重心肺等器官病變不能耐受長時間手術者，應盡可能施行一期切除吻合術。

傳統觀點認為急性左半結腸梗阻行一期切除和吻合易發生吻合口瘺，手術病死率較高，國內報道吻合口瘺發生率為5% ～30%［5］，故對左半結腸癌合并腸梗阻，常規采用分期手術，先行結腸造口，再行二期甚至三期手術。但是Lee等發現一期切除吻合治療左右結腸急性梗阻的病死率和吻合口瘺發生率兩組均無明顯差異［1］。而且國內外均有文獻報道結直腸癌一期切除的5年生存率提高，兩組中無明顯差異［6］。與分期手術相比，左半結腸梗阻行一期切除吻合有幾個優點:①節約時間，降低醫療費用。②減少了二期手術的風險。③減少了因需二期手術的等待時間。④避免了臨時結腸造口帶來的不便和尷尬。⑤改善了難治性惡性腫瘤患者的生活質量;5 年生存率提高［7，8］。

本組急診施行左半結腸切除一期吻合95例，右半結腸切除一期吻合65例。分別有2例(3%)和3例(3%)患者發生吻合口漏，但經積極治療均獲痊愈出院。一期切除吻合術治療左右結腸梗阻時吻合口瘺的發生率相似。兩組的手術時間、術中出血量和住院時間的差異均無統計學意義。而右半結腸急性梗阻患者的死亡率相對高，呼吸衰竭的發生率高。兩組患者的年齡、性別、營養狀況和診斷相似，很難解釋這種差異是什么原因造成的。我們未統計患者的經濟狀況和住院期間的家屬護理情況，也許這些因素影響了上述結果。

總之，左半結腸急性梗阻患者實施一期切除吻合治療的安全性高，對左半結腸急性腸梗阻的患者，只要其全身情況較好、能耐受較長時間的手術，梗阻近端腸腔擴張水腫不明顯，腸壁血供良好，術中充分的腸減壓和腸道灌洗，均可考慮行一期切除吻合。

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