血清胱抑素C在早期糖尿病腎病患者的臨床表達

劉會萍

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見的微血管并發癥，也是導致慢性腎衰竭的最主要的因素之一。糖尿病腎病一旦發展到終末階段，往往較其他的腎臟病更加難以控制，預后不良，是糖尿病最常見致死原因之一。然而，早期糖尿病腎病有一定的可逆性，因此，早期診斷糖尿病腎損害并進行有效干預，對糖尿病腎病患者延緩病情進展、改善預后有極其重要的意義。

1 研究對象

選取我院住院及門診診治的2型糖尿病患者53例，所選患者均符合世界衛生組織(WHO)1999年提出的糖尿病分型及診斷標準。其中男35例，女18例，年齡(60.28±4.80)歲，病程1～27年。應用口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療。排除急慢性感染、應用大劑量糖皮質激素、高血壓病患者及使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑因而對尿蛋白量產生影響的患者及其他影響尿蛋白的因素。并且患者血肌酐在133 μmol/L以下。正常對照組20例為我院體檢中心健康體檢人群。根據尿白蛋白排除率(UAER)將所選取的2型糖尿病患者分為3組:A組:正常白蛋白尿期:UAER＜20 μg/min;B組:持續微量白蛋白尿期:UAER 在20～200 μg/min;C組:大量白蛋白尿期:UAER＞200 μg/min。

2 研究方法

2.1 觀察指標 檢測血清胱抑素 C、β2-微球蛋白、尿白蛋白、血尿素氮、血肌酐，并計算內生肌酐清除率。

2.2 試劑與測定方法 血清胱抑素C采用透射比濁法，尿白蛋白采用散射比濁法，試劑均為北京九強生物技術有限公司生產。血肌酐采用吸收光譜分析法，試劑由德賽診斷系統(上海)有限公司生產。血β2-微球蛋白采用乳膠凝集比濁法。試劑由威特曼生物科技南京有限公司生產。糖化血紅蛋白采用離子交換色譜分析法，試劑由Bio-rad公司直接生產。

2.3 相關數值計算公式及單位 內生肌酐清除率:采用C-G公式。Ccr= [(140-年齡)×體重/(72×血肌酐)](女性 ×0.85)。BMI=體重/身高2，其中體重以Kg為單位，身高以m為單位。體重指數以Kg/m2為單位。

2.4 標本采集和處理 尿標本采集選用首次中段清潔晨尿，留尿前72 h避免劇烈運動。女性患者避免月經期留尿。尿液排出后在60 min內送檢。血液標本均選取空腹靜脈血(要求空腹8 h以上)，采血量嚴格按照各項目實驗說明執行，各檢驗項目均應用我院固定儀器檢測。

2.5 統計學方法 所測結果采用SPSS 17.0進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±s表示，2組以上比較采用單因素方差分析，并利用S-N-K方法進行兩兩比較。2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用卡方(χ2)檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。利用公式計算相關指標的敏感性、特異性及準確性(具體公式見上文)。將血清胱抑素C、β2-微球蛋白、內生肌酐清除率、血肌酐進行pearson直線相關分析，并將上述四項指標與糖尿病腎病作spearman等級相關分析。

3 結果

3.1 根據尿白蛋白排泄率分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3組間比較，隨著病情發展，血清胱抑素C逐漸升高(P＜0.05)，β2-微球蛋白、血肌酐亦有升高(P＜0.05)。內生肌酐清除率隨病情發展呈逐漸下降趨勢(P＜0.05)。上述4項指標分別做兩兩比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 根據UAER分期，正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期3組分別與正常對照組比較，CysC在A組已經開始升高(P＜0.05)，至B、C組，升高有統計學意義(P＜0.05)。β2-MG在A、B組開始升高(P＜0.05)，至C組升高明顯，有統計學意義(P＜0.05)。Scr在A、B組與正常對照組無顯著差異(P＞0.05)，在C組升高(P＜0.05)，Ccr在A組較對照組升高(P＜0.05)，B組無顯著差異(P＞0.05)，C組較對照組顯著下降(P＜0.05)。(見表1)。

3.3 CysC、β2-MG、Ccr均與UAER有良好的相關性，CysC與相關指標的相關性最強。(見表2)。

表1 研究對象和對照組不同組別的生化資料(±s)

表1 研究對象和對照組不同組別的生化資料(±s)

注:與對照組相比，*P＜0.05

觀察項目N A B C 20 27 17 9 Scr(μmol/L) 62.08±10.05 61.95±10.42 76.42±12.13 94.29±16.85*β2-MG(mg/L) 1.92±0.42 2.25±0.65* 3.24±1.19* 4.34±1.64*CysC(mg/L) 0.86±0.18 0.96±0.17* 1.17±0.36* 2.01±0.87*Ccr(ml/min) 89.62±13.21 103.86±11.13* 85.82±11.48 71.32±13.59例數*

表 2 CysC、β2-MG、Ccr、Scr與 UAER 的 pearson相關分析

4 討論

胱抑素C(CystatinC，CysC)即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，作為評價GFR的理想的新生內源性標志物之一，近年來受到廣泛關注。CysC最初曾被稱為γ-微量蛋白、γ-球蛋白以及γ-痕跡蛋白[1]。是一種相對分子質量較低的蛋白質，分子量為13359道爾頓，為堿性非糖化蛋白，屬于分泌性蛋白質。是目前發現的半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的12個因子[2]之一。胱抑素基因屬于“管家基因”[3](house-keeping gene)，在幾乎所有的有核細胞內均能夠持續轉錄、表達，并保持速度恒定，不存在組織學特異性。因此，機體胱抑素C的產生率穩定，與個體的性別、年齡、飲食、肌肉活動無明顯相關，即使同時存在腫瘤、炎癥[2-4]，其產生率也是相當恒定的。CysC在生理pH環境下帶正電荷，能夠自由濾過腎小球基底膜，在近曲小管全部重吸收并被完全分解代謝，不再重新進入血液循環[5]，尿中濃度很低。CysC不被腎小管排泌，并且僅在腎臟中被清除，因此，CysC在血清中的濃度主要GFR決定。CysC敏感度高，與GFR相關性好。上述生物學特性使胱抑素C被看作反映GFR變化的較為理想的內源性標志物。美國FDA也在2004年批準血清胱抑素C作為腎病診斷的標志物之一[6]。CysC的檢測原理大多利用免疫反應，數十年來，胱抑素C的檢測得到了迅速發展。在多種檢測方法中，顆粒增強透射免疫比濁法(PETIA)和顆粒增強散射免疫比濁法(PENIA)憑借其檢測快捷、操作簡單、使用方便、經濟、具有一定的敏感性和特異性、受特殊標本影響小等優點廣泛應用于臨床。血清CysC濃度在個體間差異小，在人群中CysC的最高值與正常人均值之間的差異不超過3～4個標準差。目前臨床應用的血清CysC的參考值存在較大的差別，其原因可能與樣本的選取、檢測方法的不同以及試劑的差異有關，因此在未來的研究工作中，還需將血清CysC的測定標準化，使其更準確、更標準的應用于廣泛的疾病診斷及科學研究。

早期診斷糖尿病腎損害，并對糖尿病患者實施積極有效的生活干預、藥物治療以及規范化的臨床監測，將有希望延緩糖尿病腎病的進展，保護腎臟功能，減少心血管事件發生，顯著改善疾病的預后，在臨床實踐中具有重要意義。目前糖尿病腎病分期的主要依據在于尿白蛋白排泄率和腎小球濾過率，因此，監測白蛋白尿和評價腎小球濾過功能在糖尿病腎病的診斷中有不可替代的意義。

本研究結果表明，根據UAER分期，隨著尿微量白蛋白量的增加，3組研究對象之間做單因素方差分析，顯示血肌酐水平呈逐漸升高趨勢，3組利用S-N-K方法兩兩比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。3組研究對象分別與對照組比較，應用獨立樣本t檢驗，發現血肌酐在正常和微量白蛋白尿期無顯著差異，至大量白蛋白尿期其升高才有統計學意義(P＜0.05)。也就是說，在糖尿病腎病IV期，血肌酐才表現出它的診斷意義。該結論與以往的結論一致，血肌酐的診斷價值存在滯后性，不能作為理想的早期診斷指標。本研究作相關性分析指出，血肌酐與UAER的相關系數為0.419，呈中度相關，該結論與以往血肌酐與UAER相關性較強的結論不一致，考慮其原因在于，本研究主要面向糖尿病早期腎損害的患者，因此在研究對象選取過程中，已經將血肌酐在133 μmol/L以上的患者去除，而血肌酐是在GFR下降50%以上時才有顯著改變，本研究未觀察疾病進一步進展時各項指標的變化，因而血肌酐與UAER的相關性比實際偏低。

綜上所述，血清尿素氮、肌酐雖然在臨床上應用時間長、范圍廣，檢測方便、經濟，有一定的診斷價值，但在糖尿病腎損害的早期階段，尚不能稱為理想的內源性標志物。

[1]段美麗.急性腎損傷生物標志物的研究進展.中國危重病急救醫學，2010，22(12):766.

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[5]Jacobsson B，Lignelid H，Bergerheim US.Transthyretin and cystatinC are catabolized in proximal tubular epithelial cells and the proteins are notuseful asmarkers for renal cell carcinomas.Histopathology，1995，26(6):559-564.

[6]徐旭，湯立達.FDA和EMEA批準7種腎損傷生物標志物正式使用.藥物研究評價，2010，33(5):347-350.