腦動脈狹窄支架置入術后再狹窄與同型半胱氨酸的相關性

孫冰

隨著腦血管疾病的逐年增多，腦血管狹窄作為重要的腦卒中的病因得到廣泛的認識，腦血管狹窄支架置入治療也逐年增多。但是腦動脈支架術后再狹窄卻影響了支架置入的療效，部分患者甚至需要再次手術。目前研究發現高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[1]。本研究擬探討高同型半胱氨酸血癥與腦動脈支架置入術后再狹窄的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2007年3月至2011年6月在我院行腦動脈支架置入治療，并完成隨訪的腦動脈狹窄支架置入患者55例。其中男38例，女17例，平均年齡(62±8.3)歲。共放置支架62個，其中頸內動脈支架36個，大腦中動脈M1段支架5例，椎動脈開口支架12個，椎動脈V4段支架6個，基底動脈支架3個。根據術前查同型半胱氨酸(Hcy)水平分為正常組(Hcy為 5 ～15 μmol/L)和升高組(Hcy＞15 μmol/L)。兩組在性別、年齡、基礎疾病(高血壓、糖尿病)等方面差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 Hcy檢測 患者于支架置入術前清晨空腹抽取靜脈血2 ml于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中振蕩搖勻用來測定，30 min內送檢。血漿同型半胱氨酸用雅培公司Abbott AXSYM免疫分析儀及配套試劑測定(熒光偏振免疫分析方法)，批內和批間變異在質控范圍之內，嚴格按照美國雅培公司AXSYM提供的全自動化學發光分析儀及其配套Hcy試劑盒進行當日血清測定Hcy(正常值5～15 μmol/L)。

1.2.2 血管檢測 所有患者于6～12個月內進行腦血管造影復查。腦血管造影的方法為:在導管室局麻下，常規消毒、鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右/左側股動脈，置入5F動脈鞘。經鞘注入造影劑4 ml，觀察10 min無異常。經動脈鞘依次送入5F豬尾巴、5F獵人頭導管及泥鰍導絲，分別在導絲導引下將導管頭端置于主動脈弓、右側鎖骨下動脈、右側頸總動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈開口部，注入造影劑，行主動脈弓及全腦血管造影。

本研究對于再狹窄的定義是術后復查全腦血管造影提示支架內再狹窄率≥50%，參照血管為再狹窄病變遠端的正常血管。

1.3 統計學方法 應用SPSS 12.0軟件對數據進行處理，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

升高組有4例支架內再狹窄，2例為大腦中動脈M1段，1例為椎動脈V4段，1例為椎動脈開口。正常組有2例支架內再狹窄，1例為椎動脈開口，1例為椎動脈V4段。

表1 兩組再狹窄數比較

升高組的再狹窄率為16%，明顯高于正常組的6.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中最常見的病因為動脈粥樣硬化，后者因引起血管狹窄影響遠端血流動力學造成腦組織的低灌注，或因斑塊脫落引起遠端血管供血區的栓塞病變造成卒中。對于顱外腦血管的狹窄可以行支架置入或頸內動脈內膜剝脫術(頸內動脈C1段的病變)治療。而顱內動脈粥樣硬化性血管狹窄引起的缺血性卒中占了10%左右，亞洲人群更是高發。有研究顯示重癥顱內動脈狹窄患者即使規范應用抗血小板聚集等藥物治療，兩年內同側中風累計復發率仍為25%[2]。所以對于顱內腦動脈狹窄，支架置入也是一種必要的治療方法。

雖然腦動脈狹窄支架置入是目前治療腦血管狹窄，減少腦缺血事件的有效方法。但是支架置入術后再狹窄時有發生，有些狹窄因影響遠端供血甚至需要再次手術。特別是顱內動脈，因內徑較細，如果發生再狹窄更易引起腦缺血事件，且再次手術治療更加困難。所以需要我們在腦動脈支架術前及術后采取積極的措施來預防和治療，減少支架術后再狹窄。根據目前的研究高齡、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、術后未堅持應用藥物、術前狹窄率高等是腦動脈狹窄血管內支架成形術后支架內再狹窄的影響因素。但是對于高同型半胱氨酸血癥與支架術后再狹窄的關系研究較少。

同型半胱氨酸是存在于血漿中的一種氨基酸，正常狀態下，血漿同型半胱氨酸濃度為5～15 μmol/L。遺傳性或獲得性因素，使得血漿同型半胱氨酸濃度持續高于正常值高限，即稱為“高同型半胱氨酸血癥”。與同型半胱氨酸代謝相關的酶缺陷(遺傳因素)或輔因子缺乏(營養因素)，均可引起同型半胱氨酸濃度增高。血清同型半胱氨酸水平升高不僅促進動脈粥樣硬化，而且因為引起血管平滑肌細胞(VSMC)的增殖導致血管狹窄。機制可能與對血管內皮細胞結構和功能的直接或間接損傷及基因毒性作用，增強脂質過氧化，促進VSMC的增殖和遷移[3]，改變血小板功能及影響凝血系統，使多種炎癥相關細胞因子的生成和表達增加，促進血管鈣化[4]等幾個方面有關。

本研究結果顯示，高Hcy組的支架再狹窄率明顯高于正常組，而且再狹窄的血管多為顱內段。說明腦動脈支架置入術后再狹窄與患者同型半胱氨酸水平呈正相關。如果我們采取積極的措施降低患者支架術前及術后的同型半胱氨酸水平，有望減少支架術后再狹窄的發生。

[1]李紅偉，李焰生.同型半胱氨酸與神經系統疾病的研究進展.臨床神經病學雜志，2006，19(6):474.

[2]KasnerSE，ChimowitzMI，LynnMJ，et al.Predictors of ischemic stroke in the territory of asymptomatic intracranial arterial stenosis.Circulation，2006，113:555-563.

[3]田清平，劉乃奎，朱燕青，等.MAPK介導同型半胱氨酸誘導的血管平滑肌細胞增生.北京醫科大學學報，1998，30:197-200.

[4]黃丹丹，王樹人.同型半胱氨酸致巨噬細胞TNFSF4基因啟動子去甲基化并增加其mRNA表達.第三軍醫大學學報，2008，30(7):614-61.