后天性外展神經(jīng)全麻痹的手術(shù)治療

戴淑真 張黎 王莉紅 王麗婭

后天性外展神經(jīng)全麻痹是臨床上常見(jiàn)的麻痹性斜視，保守治療常常無(wú)效，往往需要手術(shù)治療，既往常用手術(shù)方法為Jensen肌肉連接術(shù)［1］，術(shù)后斜視復(fù)發(fā)率高。本研究回顧性分析內(nèi)直肌Faden后固定術(shù)聯(lián)合Jensen肌肉連接術(shù)治療26例后天性外展神經(jīng)全麻痹的療效，這方面的研究國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年7月至2010年7在我科就診并行手術(shù)治療的26例后天性外展神經(jīng)全麻痹患者，年齡8～60歲，平均33.5歲，右眼受累者16例，左眼受累者10例，代償頭位明顯，其中頭部外傷所致者20例，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變者2例，不明原因者4例。所有患者均行顱腦及眼部影像學(xué)檢查、常規(guī)生化檢驗(yàn)等，經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言，所有檢查均經(jīng)患者及家屬同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼部一般檢查 每個(gè)患者均行全面的眼科檢查，所有患者的視力均未受影響，眼前節(jié)和眼底正常。

1.2.2 眼肌專(zhuān)科檢查 包括斜視度、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視像、線狀鏡、牽拉試驗(yàn)。斜視度測(cè)定采用角膜映光法、同視機(jī)和三棱鏡檢查。

1.2.3 斜視度檢查 在第一眼位，健眼注視時(shí)內(nèi)斜度數(shù)角膜映光法為 +25°到+40°;同視機(jī)檢查 +35°到 +50°，自覺(jué)斜視角等于他覺(jué)斜視角;三棱鏡檢查斜視度為+90△到+140△。在受累眼外轉(zhuǎn)位注視方向斜視度均明顯增大。斜視度均由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師測(cè)量。

1.2.4 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 檢查9個(gè)診斷眼位，所有患者受累眼外展均不過(guò)中線，內(nèi)轉(zhuǎn)及上下轉(zhuǎn)均正常。

1.2.5 主動(dòng)和被動(dòng)牽拉試驗(yàn) 術(shù)前均進(jìn)行主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，確定內(nèi)直肌及其鄰近組織的攣縮情況。26例患者主動(dòng)收縮試驗(yàn)均顯示外轉(zhuǎn)無(wú)力，21例患者被動(dòng)牽拉試驗(yàn)外轉(zhuǎn)阻力不明顯，另外5例患者被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，內(nèi)直肌有攣縮。

1.3 手術(shù)方法 被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性的21例患者行Jensen肌肉連接術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌Faden后固定術(shù)，將上下直肌各1/2肌腹與外直肌的1/2連接，并在內(nèi)直肌止點(diǎn)后12～14 mm，內(nèi)直肌肌腹上下各1、3做縫線并固定在鞏膜上。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性的5例患者先將內(nèi)直肌后徙到原肌止點(diǎn)后5 mm，再行Jensen肌肉連接術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌Faden后固定術(shù)。術(shù)后2周、6個(gè)月、1年門(mén)診隨訪并檢查斜視度、眼球運(yùn)動(dòng)、代償頭位及雙眼單視功能。

1.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 術(shù)后1年三棱鏡檢查斜視度≤+15△等視為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

2.1 斜視度 17例患者術(shù)后2周角膜映光法為0°至-15°，同視機(jī)檢查為 +5°至-11°，三棱鏡檢查為-5△到-20△，術(shù)后6個(gè)月斜視度為角膜映光法為0°至+5°，同視機(jī)檢查為+5°至+8°，三棱鏡檢查為-2△到+10△，術(shù)后1年的檢查結(jié)果同術(shù)后6個(gè)月。5例患者術(shù)后2周角膜映光法為0°至+5°，同視機(jī)檢查為+4°至+10°，三棱鏡檢查為 +6△到 +11△，術(shù)后6個(gè)月斜視度角膜映光法為 +5°至 +10°，同視機(jī)檢查為 +8°至 +13°，三棱鏡檢查為+10△到+15△，術(shù)后1年的檢查結(jié)果同術(shù)后6個(gè)月。4例患者術(shù)后2周角膜映光法為+5°至+10°，同視機(jī)檢查為+8°至+12°，三棱鏡檢查為+10△到 +16△，術(shù)后6個(gè)月斜視度角膜映光法為+10°至+15°，同視機(jī)檢查為+12°至+18°，三棱鏡檢查為 +15△到 +25△，術(shù)后1年這4例患者中有2例出現(xiàn)了內(nèi)直肌攣縮，斜視度大于+60△，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，又行內(nèi)直肌超常量后退術(shù)，另2例患者斜視度同術(shù)后6個(gè)月，三棱鏡檢查為+15△，未再行手術(shù)，手術(shù)成功率為92.31%。(附圖1:手術(shù)前后眼位的比較)

圖1 手術(shù)前后對(duì)應(yīng)眼位的比較

2.2 眼球運(yùn)動(dòng) 術(shù)后所有患者外轉(zhuǎn)均明顯好轉(zhuǎn)，能過(guò)中線，有5例患者術(shù)后第2天檢查出現(xiàn)內(nèi)轉(zhuǎn)稍落后，術(shù)后2周復(fù)查時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)。

2.3 代償頭位及雙眼視覺(jué) 術(shù)后2周所有患者代償頭位消失，術(shù)后1年2例并發(fā)內(nèi)直肌攣縮的患者又出現(xiàn)了明顯的代償頭位，其余患者均未出現(xiàn)頭位復(fù)發(fā)。術(shù)后1年24例患者恢復(fù)了雙眼單視功能。

3 討論

外展神經(jīng)在顱底行程最長(zhǎng)，是所有腦神經(jīng)中最弱的神經(jīng)，它經(jīng)過(guò)小腦下前動(dòng)脈的背側(cè)，行至顳骨巖部尖端，跨過(guò)巖下竇，當(dāng)顱內(nèi)壓升高和顱底骨折時(shí)均易損傷同側(cè)的外展神經(jīng)［2］。在后天性外眼肌麻痹中，外直肌麻痹居首位，約占29.8%，其最常見(jiàn)原因是頭部外傷，單側(cè)麻痹者較雙側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)患眼內(nèi)斜視，眼向外轉(zhuǎn)動(dòng)受限或不能，有面轉(zhuǎn)向患側(cè)，眼向健側(cè)注視的代償頭位，復(fù)視癥狀明顯，重者往往需遮蓋一眼才能走路［3］。外展神經(jīng)全麻痹是指外直肌完全沒(méi)有力量，受累眼外展不過(guò)中線，其保守治療效果差，往往需要手術(shù)治療［3］。傳統(tǒng)治療外展神經(jīng)全麻痹的方法為Jensen肌肉連接術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，易并發(fā)內(nèi)直肌攣縮［1］。

德國(guó)醫(yī)生Cueppers于1972年發(fā)明了Faden術(shù)，后來(lái)von Noorden將其稱(chēng)作后固定縫線術(shù)(posterior fixation suture)。Faden術(shù)通常用于直肌，手術(shù)方法為在赤道部后直肌肌腹兩側(cè)各1/3處做縫線并將其固定在對(duì)應(yīng)處的鞏膜上，并因此產(chǎn)生了一個(gè)在原解剖止點(diǎn)之后的新止點(diǎn)［4］。Faden術(shù)減弱了手術(shù)肌肉作用視野內(nèi)的功能，但不改變其他方向運(yùn)動(dòng)時(shí)主動(dòng)肌與拮抗肌的關(guān)系，同時(shí)避免了肌肉過(guò)度后退所引起的主動(dòng)肌和拮抗肌間的平衡改變，因而在其他注視方位不會(huì)發(fā)生肌力的亢進(jìn)或落后，這種效應(yīng)可能是因?yàn)榧∪馐湛s時(shí)新的肌肉附著點(diǎn)位于原解剖附著點(diǎn)之后，其作用力矩改變所產(chǎn)生的［5］。但最近的功能核磁共振研究結(jié)果表明，這是由新的附著點(diǎn)導(dǎo)致肌肉Pully變形引起的，Pully變形進(jìn)一步限制此肌肉向其他功能方向旋轉(zhuǎn)［6］。另外Faden術(shù)減弱了肌肉神經(jīng)支配因素，人為的造成了健眼麻痹，以便于與麻痹眼保持平衡，并使肌肉某一方向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配加強(qiáng)。因此，根據(jù)Hering定律，一條肌肉做Faden術(shù)可加強(qiáng)另眼配偶肌的作用，有助于眼位的矯正。目前，F(xiàn)aden術(shù)的主要用于非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視、DVD、麻痹性斜視及眼球震顫阻滯綜合征等特殊類(lèi)型斜視［7］，用于外展神經(jīng)全麻痹的治療國(guó)內(nèi)只見(jiàn)過(guò)個(gè)例報(bào)道［8］，未見(jiàn)詳細(xì)研究。本研究應(yīng)用外直肌Jensen肌肉連接術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌Faden術(shù)治療了26例外展神經(jīng)全麻痹患者，手術(shù)成功率高達(dá)92.31%，術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)明顯改善，其中21例患者恢復(fù)了雙眼單視功能，收到了良好的手術(shù)效果。

［1］Yurdakul NS，Ugurlu S，Maden A.Surgical management of chronic complete sixth nerve palsy.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2011，42(1):72-77.

［2］Ayberk G，Ozveren MF，Yildirim T，et al.Review of a series with abducens nerve palsy.Turk Neurosurg，2008，18(4):366-373.

［3］楊暉.單純外展神經(jīng)麻痹的手術(shù)療效分析.臨床眼科雜志，2008，16(2):130.

［4］Khalifa YM.Augmented medial rectus recession，medial rectus recession plus Faden，and slanted medial rectus recession for convergence excess esotropia.Eur J Ophthalmol，2011，21(2):119-124.

［5］Gharabaghi D，Zanjani LK.Comparíson of results of medial rectus muscle recession using augmentation，F(xiàn)aden procedure，and slanted recession in the treatment of high accommodative convergence/accommodation ratio esotropia.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2006，43(2):91-94.

［6］張偉，趙堪興.Faden術(shù)在矯正非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視中作用分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29(10):1064-1067.

［7］張偉，趙堪興.單純與雙內(nèi)直肌后徙聯(lián)合Faden術(shù)矯正集合過(guò)強(qiáng)型內(nèi)斜視的比較分析，2011，29(9):929-933.

［8］宋琳琳，張偉.Faden術(shù)治療外展神經(jīng)麻痹一例.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，27(2):122.