后天性外展神經全麻痹的手術治療

戴淑真 張黎 王莉紅 王麗婭

后天性外展神經全麻痹是臨床上常見的麻痹性斜視，保守治療常常無效，往往需要手術治療，既往常用手術方法為Jensen肌肉連接術［1］，術后斜視復發率高。本研究回顧性分析內直肌Faden后固定術聯合Jensen肌肉連接術治療26例后天性外展神經全麻痹的療效，這方面的研究國內尚未見詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年7月至2010年7在我科就診并行手術治療的26例后天性外展神經全麻痹患者，年齡8～60歲，平均33.5歲，右眼受累者16例，左眼受累者10例，代償頭位明顯，其中頭部外傷所致者20例，糖尿病周圍神經病變者2例，不明原因者4例。所有患者均行顱腦及眼部影像學檢查、常規生化檢驗等，經保守治療6個月無效。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言，所有檢查均經患者及家屬同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼部一般檢查 每個患者均行全面的眼科檢查，所有患者的視力均未受影響，眼前節和眼底正常。

1.2.2 眼肌專科檢查 包括斜視度、眼球運動、復視像、線狀鏡、牽拉試驗。斜視度測定采用角膜映光法、同視機和三棱鏡檢查。

1.2.3 斜視度檢查 在第一眼位，健眼注視時內斜度數角膜映光法為 +25°到+40°;同視機檢查 +35°到 +50°，自覺斜視角等于他覺斜視角;三棱鏡檢查斜視度為+90△到+140△。在受累眼外轉位注視方向斜視度均明顯增大。斜視度均由有經驗的專科醫師測量。

1.2.4 眼球運動檢查 檢查9個診斷眼位，所有患者受累眼外展均不過中線，內轉及上下轉均正常。

1.2.5 主動和被動牽拉試驗 術前均進行主動收縮和被動牽拉試驗，確定內直肌及其鄰近組織的攣縮情況。26例患者主動收縮試驗均顯示外轉無力，21例患者被動牽拉試驗外轉阻力不明顯，另外5例患者被動牽拉試驗陽性，內直肌有攣縮。

1.3 手術方法 被動牽拉試驗陰性的21例患者行Jensen肌肉連接術聯合內直肌Faden后固定術，將上下直肌各1/2肌腹與外直肌的1/2連接，并在內直肌止點后12～14 mm，內直肌肌腹上下各1、3做縫線并固定在鞏膜上。被動牽拉試驗陽性的5例患者先將內直肌后徙到原肌止點后5 mm，再行Jensen肌肉連接術聯合內直肌Faden后固定術。術后2周、6個月、1年門診隨訪并檢查斜視度、眼球運動、代償頭位及雙眼單視功能。

1.4 手術效果評價 術后1年三棱鏡檢查斜視度≤+15△等視為手術成功。

2 結果

2.1 斜視度 17例患者術后2周角膜映光法為0°至-15°，同視機檢查為 +5°至-11°，三棱鏡檢查為-5△到-20△，術后6個月斜視度為角膜映光法為0°至+5°，同視機檢查為+5°至+8°，三棱鏡檢查為-2△到+10△，術后1年的檢查結果同術后6個月。5例患者術后2周角膜映光法為0°至+5°，同視機檢查為+4°至+10°，三棱鏡檢查為 +6△到 +11△，術后6個月斜視度角膜映光法為 +5°至 +10°，同視機檢查為 +8°至 +13°，三棱鏡檢查為+10△到+15△，術后1年的檢查結果同術后6個月。4例患者術后2周角膜映光法為+5°至+10°，同視機檢查為+8°至+12°，三棱鏡檢查為+10△到 +16△，術后6個月斜視度角膜映光法為+10°至+15°，同視機檢查為+12°至+18°，三棱鏡檢查為 +15△到 +25△，術后1年這4例患者中有2例出現了內直肌攣縮，斜視度大于+60△，被動牽拉試驗陽性，又行內直肌超常量后退術，另2例患者斜視度同術后6個月，三棱鏡檢查為+15△，未再行手術，手術成功率為92.31%。(附圖1:手術前后眼位的比較)

圖1 手術前后對應眼位的比較

2.2 眼球運動 術后所有患者外轉均明顯好轉，能過中線，有5例患者術后第2天檢查出現內轉稍落后，術后2周復查時內轉功能均恢復。

2.3 代償頭位及雙眼視覺 術后2周所有患者代償頭位消失，術后1年2例并發內直肌攣縮的患者又出現了明顯的代償頭位，其余患者均未出現頭位復發。術后1年24例患者恢復了雙眼單視功能。

3 討論

外展神經在顱底行程最長，是所有腦神經中最弱的神經，它經過小腦下前動脈的背側，行至顳骨巖部尖端，跨過巖下竇，當顱內壓升高和顱底骨折時均易損傷同側的外展神經［2］。在后天性外眼肌麻痹中，外直肌麻痹居首位，約占29.8%，其最常見原因是頭部外傷，單側麻痹者較雙側多見，表現患眼內斜視，眼向外轉動受限或不能，有面轉向患側，眼向健側注視的代償頭位，復視癥狀明顯，重者往往需遮蓋一眼才能走路［3］。外展神經全麻痹是指外直肌完全沒有力量，受累眼外展不過中線，其保守治療效果差，往往需要手術治療［3］。傳統治療外展神經全麻痹的方法為Jensen肌肉連接術，但術后復發率高，易并發內直肌攣縮［1］。

德國醫生Cueppers于1972年發明了Faden術，后來von Noorden將其稱作后固定縫線術(posterior fixation suture)。Faden術通常用于直肌，手術方法為在赤道部后直肌肌腹兩側各1/3處做縫線并將其固定在對應處的鞏膜上，并因此產生了一個在原解剖止點之后的新止點［4］。Faden術減弱了手術肌肉作用視野內的功能，但不改變其他方向運動時主動肌與拮抗肌的關系，同時避免了肌肉過度后退所引起的主動肌和拮抗肌間的平衡改變，因而在其他注視方位不會發生肌力的亢進或落后，這種效應可能是因為肌肉收縮時新的肌肉附著點位于原解剖附著點之后，其作用力矩改變所產生的［5］。但最近的功能核磁共振研究結果表明，這是由新的附著點導致肌肉Pully變形引起的，Pully變形進一步限制此肌肉向其他功能方向旋轉［6］。另外Faden術減弱了肌肉神經支配因素，人為的造成了健眼麻痹，以便于與麻痹眼保持平衡，并使肌肉某一方向運動神經支配加強。因此，根據Hering定律，一條肌肉做Faden術可加強另眼配偶肌的作用，有助于眼位的矯正。目前，Faden術的主要用于非屈光調節性內斜視、DVD、麻痹性斜視及眼球震顫阻滯綜合征等特殊類型斜視［7］，用于外展神經全麻痹的治療國內只見過個例報道［8］，未見詳細研究。本研究應用外直肌Jensen肌肉連接術聯合內直肌Faden術治療了26例外展神經全麻痹患者，手術成功率高達92.31%，術后眼球運動明顯改善，其中21例患者恢復了雙眼單視功能，收到了良好的手術效果。

［1］Yurdakul NS，Ugurlu S，Maden A.Surgical management of chronic complete sixth nerve palsy.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2011，42(1):72-77.

［2］Ayberk G，Ozveren MF，Yildirim T，et al.Review of a series with abducens nerve palsy.Turk Neurosurg，2008，18(4):366-373.

［3］楊暉.單純外展神經麻痹的手術療效分析.臨床眼科雜志，2008，16(2):130.

［4］Khalifa YM.Augmented medial rectus recession，medial rectus recession plus Faden，and slanted medial rectus recession for convergence excess esotropia.Eur J Ophthalmol，2011，21(2):119-124.

［5］Gharabaghi D，Zanjani LK.Comparíson of results of medial rectus muscle recession using augmentation，Faden procedure，and slanted recession in the treatment of high accommodative convergence/accommodation ratio esotropia.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2006，43(2):91-94.

［6］張偉，趙堪興.Faden術在矯正非屈光調節性內斜視中作用分析.中國實用眼科雜志，2011，29(10):1064-1067.

［7］張偉，趙堪興.單純與雙內直肌后徙聯合Faden術矯正集合過強型內斜視的比較分析，2011，29(9):929-933.

［8］宋琳琳，張偉.Faden術治療外展神經麻痹一例.中國實用眼科雜志，2009，27(2):122.