OC與LC手術方式進行膽囊切除術的臨床對比研究

寧麗梅

自腹腔鏡膽囊切除術(LC)開展以來，傳統手術發生了重大變革，LC已成為膽囊良性疾病的首要治療方法［1］，LC本身也在日趨成熟發展，且具有損傷小、恢復快等優點。其微創優勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術的“金標準”［2］。10余年來發展迅速，不少基層醫院也在積極開展。2010年1月至2012年1月我院采用LC治療良性膽囊疾患患者70例，療效滿意，并與70例傳統手術進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組70例，其中男28例，女42例，年齡16～85歲，平均(36.29±3.58)歲。70例患者中慢性結石性膽囊炎47例，膽囊息肉11例，急性膽囊炎膽囊結石12例。對照組70例，其中男30例，女40例，年齡20～83歲，平均(38.02±4.12)歲。對照組70例患者中慢性結石性膽囊炎50例，膽囊息肉9例，急性膽囊炎膽囊結石11例。兩組患者的性別構成比、年齡、病種等臨床資料具有可比性，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者全部采用氣管插管復合麻醉，觀察組采用LC:術中取頭高腳低左傾仰臥位，二氧化碳氣腹為10～12 mm Hg。采用四孔法LC常規操作，解剖膽囊三角，分離切斷膽囊管、膽囊動脈，順性或逆性剝離，從劍突下空取出膽囊。對照組采用OC:連續硬膜外麻醉，平臥位，取經腹直肌切口，長10～12 cm［3］，以順行切除為主，必要時放置引流管。

2 結果

2.1 手術觀察指標比較 兩組患者的手術治療結果，見表1。

2.2 并發癥對比 LC組并發癥總發生率為10.00%，OC組為22.86%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表2。

表1 LC手術與OC手術后觀察指標對比

表2 LC手術與OC手術后并發癥對比(例，%)

3 討論

LC手術具有創傷小、恢復快、住院時間短的優點。腹腔鏡膽囊切除術已成為許多膽囊結石治療的首先方法。對患者病史的了解非常重要，術前要詳細詢問病史和細致查體。一般來說病程長短與手術有關，病程短手術難度相當較小，病程長則手術難度相當較大［4］。急性發作期或發作頻繁、每次發作持續時間長伴有發熱，腹部查體有壓痛不適等情況往往術中粘連較嚴重，手術難度較大。手術之前要明確診斷，結合病史、臨床表現及相關檢查(如膽囊B超)診斷往往比較容易明確，但是如果患者在病程中曾出現過黃疸、發熱、膽總管直徑增粗等情況，應先排除是否合并膽管結石，術前可行CT、ERCP等檢查，以明確診斷。對癥狀和體癥用單純的膽囊結石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應作進一步的檢查以免遺漏其他病變。我院曾出現過中年男性患者在LC術前常規檢查中發現大便隱血陽性(++)，后給予胃鏡檢查，提示十二指腸球部潰瘍，后口服藥物后癥狀好轉出院。另外，對膽囊結石合并膽總管結石患者，LC前行ERCP膽總管結石取除術是最佳選擇。

膽管損傷致膽漏是LC術后的嚴重并發癥之一，發生率高達1% ～2%［5］。LC并發膽道損傷的常見原因:膽囊急性炎癥、充血水腫明顯或慢性炎癥致Calot三角解剖結構混亂誤傷膽管;分離膽囊管時牽拉膽囊過度，使肝總管、膽總管、膽囊管三者的正常解剖關系發生變化，將膽總管誤視為膽囊管的一部分，而將其夾閉或切除;電凝或電切時熱力損傷;膽囊三角區盲目止血而誤傷膽管等情況。故在分離膽囊三角時，要心中有數，緊貼膽囊壺腹部，盡量用吸引管頭鈍性分離，三角區內切忌大塊組織電凝、電切，處理膽囊管時要明確三管的關系，不隨便處理三角區內的不明管道結構，勿過度牽拉膽囊和膽管，避免盲目止血。當術中發生膽囊動脈大出血時，應及時吸出積血，用鉗夾住出血點，看清后再上鈦夾止血，切忌在血泊中盲目上夾止血或電凝止血。總之，術者必須思想集中，不粗暴解剖，不盲目鉗夾，不隨意切割和電凝，術畢檢查手術區域，注意有否膽漏，有了LC經驗和遇到容易操作的病例也要如此，不要盲目自信，有時解剖比較清晰，看似簡單的膽囊切除反而損傷膽道。

術后出血也是LC的主要并發癥。如Trocar穿入腹腔時用力過猛損傷腹壁、腸系膜、網膜血管和腹膜后大血管;Calot三角嚴重粘連，充血水腫致解剖層次不清，易誤分誤切血管，有時膽囊動脈前后支分叉或走行變異，也易損傷出血［6］。分離膽囊床時層次不清，分離深入肝組織也易引起出血。故應清晰解剖，正確處理Calot三角解剖結構，充分游離膽囊后三角，擴大視野，分離膽囊動脈細致耐心以免損傷，漿膜下剝離膽囊預防膽囊床出血［7］。腹腔鏡手術患者1例大出血為急性膽囊結石患者，再手術發現膽囊動脈鈦夾脫落。故手術中膽囊動脈鈦夾一定要夾緊，斷端組織多保留一點，鈦夾上好后，手術操作中要避免松動。對三角區有急性炎癥組織水腫的患者，尤其要注意。

對于膽總管損傷的膽漏，可以避免急診手術，充分的引流可以減輕局部的炎癥和粘連，為再手術創造有利的時機和條件，目前主張通暢引流2～4周，待局部炎癥得到控制、組織水腫消退、膽管損傷壞死界限明確后再行修復術成功率高［8］。我院在LC手術初期曾發生一例毛細膽管漏患者，因手術簡單順利，故未放置引流，術后出現腹脹腹痛腹膜炎，B超檢查發現膽囊窩及右下腹有積液，只能再次腹腔鏡下放置引流，因患者一般情況較差，手術后死于多器官衰竭。后來，我院每例患者常規肝下間隙放置硅膠引流管。

LC手術中胃腸損傷也是一種嚴重的并發癥，一旦發生，倍感棘手。如膽囊炎癥由嚴重、膽囊曾穿孔與胃十二指腸已形成內瘺，在分離時易損傷;另外在分離膽囊與周圍粘連組織時，電割電凝分離時熱力損傷致胃十二指腸延遲性穿孔等，往往在術后才能發現［9］。我院曾有1例女性膽囊結石伴萎縮性膽囊炎患者，膽囊與周圍組織粘連較嚴重，術中用分離鉗和電鉤分離粘連組織，術后第3天，已進流汁，突發右上腹劇烈疼痛，腹腔引流管內有少量膽汁樣液體，顏色偏綠而粘稠，B超反復檢查，發現右肋隔角下有少量積液，當即做腹腔鏡下探查，見十二指腸損傷，有腸內容物漏出，進腹做十二指腸瘺修補，腹腔引流，治愈出院。該病例推測是在電鉤分離粘連組織時，熱傳導損傷十二指腸腸壁，導致腸管的延遲性穿孔，腸管損傷一旦發生，死亡率很高，僅次于麻醉和血管損傷［10］。

腹腔引流是LC手術的基本環節，放置引流管可作為術后觀察的窗口，是減少并發癥的重要措施。通過腹腔引流可以使術野的積液積血等排出體外，防止感染擴散，幫助術后患者的恢復［11］。通過觀察引流液性質和量對早期發現膽漏或出血極其重要，放置引流不僅是觀察而且有時起到治療作用。

通過本次臨床研究，我們認為LC相對于OC來講具有以下優點:①創傷小:LC切口短，除皮膚外不切割腹膜壁其他各層，幾乎無血管神經損傷，不像OC那樣切口大，腹壁各層均需銳性切割、肌肉撕裂或橫斷并傷及血管神經。②手術時間短［12］:LC手術中只需要打孔、閉孔，時間明顯少于開腹、關腹。③出血少:LC切口短、創傷小，腹腔鏡可放大微小的出血點，能做到立即止血，而且LC用的電凝鉤切割組織幾乎無出血，另外氣腹狀態下的下壓相當于紗面壓迫，故不易出血。④痛苦小、胃腸功能恢復快、住院時間短:LC術后疼痛程度小，止痛藥的使用率低;手術對腹腔干擾小，對胃腸幾乎無刺激，術后對胃腸功能影響較小，有利于縮短住院日，盡早康復出院［13］。當然LC也有手術適應證范圍小、費用高的缺點，臨床應該根據患者的具體情況合理選擇。總之，對于腹腔鏡手術前嚴格掌握適應證，要剔除高危因素的患者，確立安全第一，量力而行的原則。

綜上所述，腹腔鏡手術比傳統手術具有較大的優勢，值得在臨床推廣應用。

［1］中華醫學會外科學分會膽道外科學組、膽管損傷的防治與治療指南.中華消化外科雜志，2008，7(4):260-266.

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［3］蔡秀軍，王一帆，戴益.腹腔鏡技術在胰腺癌疾病治療中的應用.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(1):373-376.

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［13］鄭民華.腹腔鏡消化道手術醫源性損傷.中國實用外科雜志，2005，25(9);532.