腹腔鏡與開腹手術治療342例老年急性膽囊炎的比較

胡光偉

隨著老齡化人數的不斷增多，生活水平質量的提高和飲食成份的改變，老年急性膽囊炎發病率不斷增大。因老年人自我免疫調節功能減退，常伴有其他多系統疾病，病情一旦發作，往往較重，如治療不及時或處理不恰當，后果相當嚴重。本文通過回顧性分析我院342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，探討腹腔鏡與開腹治療老年急性膽囊炎的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2010年5月期間收治的342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，觀察組186例，對照組156例。其中，觀察組186例中，男120例，女66例，年齡60～88歲，平均(75.3±7.1)歲;72例患者合并呼吸系統疾病，81例合并心血管系統疾病，27例合并糖尿病，6例合并腎功能不全;對照組156例，男102例，女54例，年齡60～83歲，平均(74.9±7.2)歲，66例合并呼吸系統疾病，69例合并心血管系統疾病，18例合并糖尿病，3例腎功能不全。發病時間均為2～72 h。診斷依據為右上腹疼痛、發熱、莫非氏征陽性及超聲示膽囊壁厚、增大、有強光團并伴聲影。兩組患者在年齡、性別、病程及發病時間等資料相比無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法 腹腔鏡組:在氣管插管聯合硬膜外麻醉下進行，頭高腳低仰臥位，建立氣腹11～13 mm Hg，常規三孔法行腹腔鏡術。進一步探查腹腔，觀察與周圍組織粘連情況及炎癥程度，分離粘連的周圍組織，暴露膽囊三角，尋找膽囊頸及膽囊動脈，切除膽囊;對照組:選取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口，逐步剝離膽囊，沖洗、縫合，根據需要決定是否放置引流管。觀察并比較兩組術中及術后情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包對實驗數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中比較 比較兩組患者術中出血量、手術時間及引流管放置例數等情況，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

2.2 術后比較 比較兩組術后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中比較(±s)

表1 兩組患者術中比較(±s)

注:與對照組相比，觀察組*P＜0.05

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 引流例數(%)對照組 156 92±15 87±18 42(80.8)觀察組 186 63±14* 52±15* 23(37.1)*

表2 兩組術后比較

2.3 隨訪情況 兩組患者隨訪中，無復發、出院后感染、死亡等情況，隨訪時間3個月至1年。

3 討論

3.1 老年急性膽囊炎的特點 ①常伴有其他系統疾病，多合并心、肺、腦及糖尿病等疾病。以心血管系統為主，易誘發心衰，影響機體恢復與治療期望，增加手術風險及術后并發癥發生率。②由于老年人機體功能減退，免疫力下降，對炎癥反應敏感程度差，臨床癥狀不典型，一旦發作，易出現膽汁性彌漫性腹膜炎，膽囊周圍膿腫，甚至穿孔，危及生命，臨床醫師需要提高警惕［1］，盡量爭取早期手術，Coenye等［2］也認為對于老年急性膽囊炎患者，盡早行腹腔鏡術是安全的。③老年急性膽囊炎患者多合并膽囊結石，并且隨年齡的遞增而增加膽石癥的發病率［3］。并且二者互為因果，反復發作為其特點。④多數老年患者伴有動脈硬化性疾病，易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現膽囊穿孔［4］。⑤老年人較肥胖，Calot三角脂肪較多，解剖關系不清。⑥病程長，反復發作致膽囊萎縮或粘連嚴重，結石大且多，易癌變。⑦手術創傷應激水平下降，影響創傷后的進程。⑧誤診和漏診的可能性較大，并發癥發生率極高，病情發展快。

3.2 操作技巧 ①氣腹壓力能夠影響氣道壓，盡可能減小氣腹壓力，避免心腦血管發生率。在良好的麻醉效果下，保證術野顯露。建立氣腹時注氣速度不宜過快，≤4 L/min為宜。在不影響手術操作前提下，保持較低氣腹壓力(11～12 mm Hg)，防止因壓力過高引起血壓波動，影響呼吸循環能力。②膽囊周圍的粘連組織，需要松解粘連，動作要柔緩，辨清“三管一壺腹”關系。以“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，順逆結合。先解剖膽囊后三角，然后膽囊前三角，盡可能暴露膽囊動脈和膽囊頸，用分離鉗和吸引器頭分離，對于陳舊的粘連組織，可用超聲刀進行解剖。③對于壞疽嚴重或膽囊游離困難大的患者，可對膽囊進行部分切除。④對于腫大膽囊或膽囊管結石嵌頓者，可于近膽囊壺腹處戳孔減壓以利膽囊鉗利用減壓孔抓取膽囊提拉，顯露膽囊三角。對于嵌頓結石，再與膽囊管近端鉗夾，將結石趕入膽囊或膽囊管近壺腹處切開，取出嵌頓結石，以利膽囊管的顯露和夾閉。

3.3 手術方式選擇 手術方式的選擇應以操作簡單、安全有效及省時省力為原則，同時應以達到有效治療目標為目的，避免手術的盲目性及手術復雜化。一般考慮以下幾點:①對于一般情況好、生命體征穩定能夠耐受及合并癥少的患者，根據患者個人要求，可首選膽囊切除術在本組研究中，符合上述條件的部分患者要求行膽囊切除術，本研究中膽囊切除術患者達到45.6%。②對于一般體質患者，在行膽囊切除過程術中，如發現膽總管結石，先評價患者病情及體質，如病情允許，可行膽囊切除聯合膽總管探查及T管引流術。③對于高齡、病情危重、合并癥多的患者，評價患者體質后不能耐受膽囊切除的患者，需要盡可能吸盡膽囊內容物，充分清除結石，并在膽囊內置蕈狀引流管［5］，行膽囊造口術。④對于膽囊三角粘連嚴重、膽總管暴露不清的患者，選擇逆行膽囊切除術為宜。或膽囊部分切除術，必要時適時中轉開腹。必要時中轉開腹是確保患者安全，減少術中膽道損傷及減少術后并發癥的必要手段，而不是LC的中轉。⑤對于急性期膽囊炎，常規術后膽囊床防止引流管，不僅可充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫，而且可及時發現和判斷膽漏、出血等，并及時有效地做出正確處理。對評估手術成功率有一定價值。術后拔管時間一般為2～3 d。

3.4 圍術期處理 對于老年急性膽囊炎患者，由于自身容易合并多種疾病，再者年老體弱，對疾病的耐受性差，增加手術風險及并發癥，甚至危及生命。因此，在手術前，要積極主動對合并癥、耐受程度、手術風險及預后等指標要進行評估。對于不能耐受手術患者，禁行開腹或腹腔鏡術。如:Mirizzi綜合征并存膽囊十二指腸漏，嚴重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化門脈高壓癥伴急性膽囊炎、胰腺炎等。可根據患者病情程度改行膽囊穿刺減壓術進行處理。對于合并多系統疾病的患者，盡量在24 h內進行處理［6］，以免耽誤病情，延誤手術時機。合并糖尿病:術前血糖控制在5.6～11.1 mmol/L，術中7.0～12.9 mmol/L，術后4.0～6.9 mmol/L。高血壓、冠心病:請心內科會診，高血壓患者控制血壓并穩定在160/90 mm Hg，維持3～5 d。以上口服降壓藥至術前晚或術日晨，適當應用擴血管藥物以改善或提高心肌儲備能力。慢性支氣管炎、肺氣腫:術前擴張血管、化痰、祛痰、霧化吸入，預防性應用抗生素。術前指導深咳痰練習。術后患者入ICU監護24～48 h并吸氧，病情平穩后轉入普通病房。

本研究通過比較開腹與腹腔鏡治療老年急性膽囊炎患者術中及術后情況，結果顯示兩組患者術中出血量、手術時間及引流管放置例數等情況，兩組術后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數，觀察組與對照組相比，差異有顯著性。總之，腹腔鏡治療老年急性膽囊炎與開腹術相比，具有手術及住院時間短、術中出血量及并發癥少等優點。

［1］任德斌，趙國強，馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術圍手術期安全性探討.醫學理論與實踐，2001:2(14):108.

［2］Coenye KE，Jourdain S，Mendesda Costa P.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study.Hepatogastroenterology，2005:52(61):17-21.

［3］裴德愷，馮秉安.老年膽石癥的病理生理.實用外科雜志，1992，12(6):321-323.

［4］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2000:1275-1276.

［5］Hanzhy VV，Kovtun AS，Koval PS，et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs.Llin Khir，2007，7(7):32-33.

［6］楊麗榮.老年人急性膽囊炎、膽石癥的臨床治療分析.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(20):2487-2488.