供精在輔助生殖技術中的應用和管理

輔助生殖技術（ART）指采用醫療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術。“試管嬰兒”就是使用該技術體外受精－胚胎移植（IVF－ET）生育的嬰兒，自1978年世界上第1例試管嬰兒在英國誕生以來，ART的不斷進步和發展為廣大的不孕不育病人帶來了希望[1]。而供精技術是由第三者參與的ART之一，它是IVF－ET的一種衍生技術，這無疑為男性不可逆無精子癥及嚴重少、弱、畸精子癥的病人帶來了福音。盡管供精生育子女與自然生育子女在血緣關系上不能完全等同，但是與本身毫無血緣關系的收養子女相比，無論從當事人的主觀愿望或從客觀實際來講，供精子女比收養子女更加接近于自然生育。因此，供精技術已被越來越多的男性不孕病人所接受。我中心是首批取得衛生部實施人類輔助生殖技術批準證書的機構之一，從2004年1月—2009年12月共完成采卵10 081個周期，移植9 145周期，妊娠率37.7%（3 446／9 145）。其中完成供精體外受精（IVFD）采卵316個周期，移植296周期；復蘇100周期，移植（FET）91周期；供精人工受精（AID）24周期。我中心供精隨訪率100%，符合衛生部有關規定。現將供精使用情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 精子標本資料 本中心自2004年—2009年所使用的精子均來源于經衛生部審核批準的正規人類精子庫。6年共購入精子標本370份，已經使用345份（其中5人用2份），待用12份，暫停用5份，廢棄8份。

1.1.2 接受精子對象 接受精子者均為2004年—2009年因男性因素不育在我中心做助孕技術的病人268例夫婦，共316個周期，女方年齡20歲～45歲，平均30.7歲，平均不孕年限7.1年。其中不可逆無精子261例，嚴重少、弱、畸精子癥34例，染色體異常15例，男方有不宜生育的嚴重遺傳疾病4例，近親結婚2例，因雙方因素54例。

1.2 方法

1.2.1 助孕方式 供精人工授精24周期，供精IVF－ET 301周期，供精卵泡漿內單精子注射（ICSI）15周期，供精胚胎解凍復蘇（TET）100周期 。

1.2.2 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 供精人工授精臨床結局 單胎妊娠3例，雙胎妊娠2例，無一例發生流產和宮外孕。AID新生兒情況：目前正常妊娠5例婦女全部分娩，共出生7個健康新生兒，男嬰4人，女嬰3人，未發現畸形兒出生。

2.2 供精IVF－D受精情況 新鮮供精IVF－D 316周期，有7個周期發生完全不受精、有1例發生胚胎污染。15個周期于精子解凍后會出現密度下降、活力減弱的情況，通過ICSI完成受精過程。本組供精IVF－D的ICSI發生率為4.7%（15／316），而同期新鮮采卵周期ICSI發生率為25.7%（1 872／7 273）。①供精IVF－D臨床結局：新鮮供精IVF－D 316個周期，因各種原因取消移植20個周期（未受精7個周期，胚胎污染1個周期，卵巢過度刺激9個周期，其他3個周期），移植296個周期，妊娠率51.0%（151／296）；IVF－D組明顯高于同期丈夫精子正常IVF－ET組的妊娠率37.2%（3 295／8 849）。兩組相比差異有統計學意義（χ2＝23.112，P＜0.01）。供精IVF－D妊娠結局：單胎妊娠76例，雙胎妊娠43例，發生流產30例，發生宮外孕2例。②供精IVFD新生兒情況：目前正常妊娠144例婦女全部分娩，共出生189個健康新生兒，男嬰100人，女嬰89人，未發現畸形兒出生，僅有1例神經血管缺陷孕6個月引產。③供精IVF－D剩余胚胎的處理情況：對成功受孕分娩者勸其盡快廢棄剩余胚胎，減輕生殖中心保存胚胎的壓力和成本。我中心有62.3%（71／114）的已分娩者未來辦理放棄胚胎冷凍手續。見表1。供精的冷凍胚胎被視為妊娠，所以對未成功受孕仍有冷凍胚胎者，告知休息3個月后盡快來復蘇移植。我中心未復蘇比例占12.3%（14／114）。見表2。

表1 分娩后冷凍胚胎處置情況 例

表2 未孕者冷凍胚胎情況 例

3 討論

供精技術是解決男性不可逆無精子癥及嚴重少、弱、畸精子癥所導致的不孕癥的重要技術手段。對于此種因素造成的不孕癥，供精IVF－D的妊娠率明顯高于同期丈夫精子IVF－ET組。同時，供精技術不增加新生兒的畸形率。供精IVF－D異位妊娠發生率1.3%（2／151）明顯低于同期常規IVF－ET5.3%（175／3295）。通常接受助孕治療的病人常患有輸卵管病變、盆腔炎癥粘連，而輸卵管內皮損害與炎癥等其他因素引起的輸卵管功能紊亂被認為是IVF助孕技術中異位妊娠發生的主要原因。有研究顯示，輸卵管積水的病人行IVF－ET時異位妊娠率顯著增加[2]。還有研究顯示，輸卵管病變或（和）盆腔手術史是IVFET術后異位妊娠發生的主要危險因素[3]，而供精IVF－D的病因絕大多數在男性，女性基本正常，沒有輸卵管病變，所以異位妊娠發生率低。供精IVF－D也有完全不受精、胚胎污染和通過ICSI完成受精過程的可能。①本組供精IVF－D有7個周期發生完全不受精、有1例發生胚胎污染，導致病人沒有胚胎移植，②盡管精子來源于正規精子庫，但是精子解凍后會出現密度下降、活力減弱的情況，因此存在必須通過ICSI完成受精過程的可能性。本組供精IVF－D的ICSI發生率為4.7%（15／316），而同期新鮮采卵周期ICSI的發生率為25.7%（1 872／7 273）。因此，在病人選擇精子標本和知情談話時也一定要實事求是地、耐心地、詳細地講解治療中潛在的風險和利益，防止醫患糾紛的發生。供精的使用必須嚴格管理：嚴格執行衛生部頒布的《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》的規定，切實貫徹知情同意原則并簽署知情同意書，尊重和保護病人的權利，嚴格履行告知病人的義務[4]，嚴格掌握適應證，嚴格遵守互盲的原則，實行嚴格的精子登記制度，實行嚴格的保密制度；必須堅持一個供精者的精子最多只準提供5例病人受孕的規則[5]。保證供精使用后隨訪率100%，及時處理剩余的胚胎，以確保可以使5例婦女受孕的同體精子標本不被浪費；專人負責，嚴格檔案管理，永久保存供精的有關資料，并做好備份。

4 思考

輔助生殖技術發展至今天，供精助孕技術是成熟的、簡單的，但管理是復雜的、有難度的。很多道德上、倫理上的問題還沒有完全解決。如何正確認定親子關系：誰是孩子真正的父親？該承認遺傳父親，還是撫養父親？特別是孩子成人后，知情了他（她）的出生秘密，醫療部門能否告訴他（她）們實情？近親婚配的風險：在供精技術的治療過程中都要尊重病人的隱私權，對供者、受者及所生子女間要嚴格執行保密、互盲的規則，以維護各方的權益，維護家庭和社會穩定。有調查顯示，絕大多數（90.6%）使用供精者表示不會或決不會主動告訴孩子真實情況[6]。誰能保證同體供精使5例婦女妊娠的后代不會出現近親婚配的可能？

綜合以上內容充分說明，飛速發展的ART技術還需要生殖領域的醫務人員進行大量的、長期的、密切的跟蹤隨訪，然后通過大樣本的資料統計，指導臨床不斷地完善此項技術，為管理部門制定相關的法律和倫理規定，為廣大的不孕癥病人帶來安全的福音。

[1] 呂薈明.贈卵技術實施中的倫理問題[J].中國優生與遺傳雜志，2009，17（8）：3.

[2] Garde RV，Jovanovic VP，Couchman GM，etal.Ectopic pregnancy in a preexisting hydrosalpinx during a spontaneous pregnancy[J].Fertil Steril，2006，86（4）：11－13.

[3] 靳鐳，朱桂金，章漢旺，等.體外受精－胚胎移植術后宮內宮外同時妊娠15例臨床分析[J].生殖醫學雜志，2008，17（1）：28－30.

[4] 袁蕙蕓，陳佩.人類輔助生殖技術中知情同意原則的實踐與探索[J].中國醫學倫理學，2008，21（2）：110.

[5] 馬蘭.方興未艾的輔助生殖技術[J].中華現代臨床醫學雜志，2004，2（8A）：12－13.

[6] 劉興章，文任乾，韓蘭英，等.供精人工授精者醫療需求調查[J].中國行為醫學科學，2006，15（12）：1137.