肝病病人PICC置管首次換藥間隔時間對其術后滲血的影響1）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）具有安全、方便、易于掌握、保留時間長（可達1年）的特點，為病人提供最佳的治療途徑，已廣泛應用于住院危重病人。臨床觀察發現，PICC置管首次換藥時間間隔對術后滲血有直接影響?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2010年5月—2011年5月行PICC置 管 術 病 人3 0 0例 ，男1 6 9例 ，女1 3 1例 ，年 齡2 9歲 ～7 1歲（40.5歲±5.0歲）。根據首次換藥間隔時間分為兩組，對照組150例，術后間隔1d進行首次換藥，研究組150例，術后間隔3 d進行首次換藥。兩組病人年齡、性別、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PA）、血漿纖維蛋白原（Fib）、血小板（PLT）等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：置管期間由于貼膜松脫、穿刺處滲血不止、壓迫無效、置管脫出等原因，在換藥間隔時間內臨時更換貼膜的病人；經X線定位導管未到達上腔靜脈。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC導管，固定敷料選用國產醫鼎“TOP－Medical”透明敷料，規格10cm×12cm；輸液接頭選用國產艾貝爾一次性無菌輸液接頭（無針AL）。在嚴格無菌操作下置管。選擇可以觸摸到、彈性較好的大靜脈（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈）為穿刺靜脈進行盲穿，將導管送入中心靜脈至預定長度；術畢妥善固定導管并保持穿刺部位周圍皮膚清潔無菌、透明薄膜粘貼完整，按壓30min。穿刺后所有病人均經X線定位導管到達上腔靜脈，可連接輸液裝置行輸液治療。由本科室PICC小組成員專門負責PICC置管操作及導管換藥等維護工作。用手輕壓敷料中間靠近穿刺點的部位，從四周邊緣開始松動敷料并最終自下而上、由外向內拆除敷料，不要用手觸到貼膜覆蓋區域的皮膚，以免污染無菌區域。用安爾碘以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚；消毒范圍為穿刺點上下各10cm，左右至臂緣，消毒時順時針和逆時針方向交互使用，將穿刺點、固定翼下方、導管上的血跡擦拭干凈，等待自然干燥；再用10cm×12cm無菌透明薄膜覆蓋。

1.2.2 檢測方法 兩組病人分別于首次換藥前在導管穿刺點及穿刺點周圍2cm以內的皮膚采集標本，分別接種于哥倫比亞羊血瓊脂平板培養基中，培養48h后檢測。另外，對穿刺部位的滲血及凝血指標進行評估和測定。

1.2.3 評價標準 局部穿刺部位感染評價標準：導管入口處范圍2cm以內，細菌培養可見菌落，即為陽性。局部滲血分度：0度為無滲血；Ⅰ度為24h內無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個外觀可見干燥血漬；Ⅱ度為24h內無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個被血液浸透；Ⅲ度為24h內無菌紗布8層（1cm2）或棉球一個被血液浸透，并從無菌敷料邊緣滲出；Ⅳ度為穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計描述、秩和檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

本次研究300例病人中，有6例不符合要求排除，其中，穿刺后滲血不止，24h內換藥2例；意外拔管3例，經X線定位導管未到達上腔靜脈1例。細菌培養陽性10例（3.40%），其中革蘭陽性菌9株，革蘭陰性菌1株。

2.1 兩組穿刺點局部細菌培養結果比較 （見表1）

表1 兩組穿刺點局部細菌培養結果比較 例（%）

2.2 兩組局部滲血情況比較（見表2）

表2 兩組不同換藥間隔對病人穿刺點局部滲血的影響 例

2.3 兩組病人凝血指標對比（見表3）

表3 兩組病人凝血指標對比

3 討論

3.1 PICC首次換藥時間間隔從1d延長到3d更換貼膜具有可行性 表1結果顯示，首次換藥時間間隔為1d、3d，穿刺點細菌培養陽性率比較差異無統計學意義，提示間隔3d更換透明貼膜是可行的，不影響傷口愈合的速度[1，2]，并減少病人的經濟負擔及護士的工作量。

3.2 間隔3d換藥可減少局部滲血的發生 表2結果顯示，首次換藥時間間隔1d、3d穿刺點滲血比較，差異有統計學意義，即間隔3d換藥可明顯減少局部滲血的發生。傷口愈合是一個連續過程，在創傷發生后立即開始，其過程包括滲出、纖維組織形成和瘢痕收縮3個階段[3]。3個階段可依次發生，也可以交替出現或同時發生。創面修復的基礎是再生肉芽組織的數量、質量，肉芽組織在傷后72h大量形成，間隔3d換藥可以使創面肉芽組織有生成的時間，從而使創面愈合[4]，減少因換藥造成不必要的滲血。消毒液可以殺滅病原微生物、改變傷口組織的外環境，還會影響傷口的愈合；延長換藥間隔時間，避免了頻繁傷口換藥對病人創面造成的反復刺激，減輕病人的痛苦，間接促進了創面的愈合。丁東珅[5]研究發現：PICC滲血和導管型號、穿刺點血液循環、病人凝血功能及按壓時間等因素有關。本研究發現，除了以上因素，PICC滲血和首次換藥間隔時間有密切關系。

[1] 吳惠英.3種會陰側切縫合法效果觀察[J].護理研究，2008，22（3B）：711.

[2] 許芳芳，廖曉瓊.自制改良模擬會陰在會陰切開縫合術實驗教學中的應用[J].護理研究，2008，22（6A）：1496－1497.

[3] 王麗姿.傷口愈合的相關營養因素及護理[J].實用護理雜志，2002，18（9）：83.

[4] 顏長江，馬清仙，史敬軼.換藥間隔時間對創面愈合的影響[J].山西醫藥雜志，2008，37（2）：131.

[5] 丁東珅.三種PICC置管途徑并發癥的比較分析[J].護理學雜志，2011，26（6）：44－45.