中位頸內靜脈穿刺不同固定方法效果觀察

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管供給病人每日所需的全部營養素，是完全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN ）的主要途徑。我院普外科自1976年10月開始對圍術期或危重病人經頸外靜脈切開法（48例次）進行 TPN、1984年1月開始使用鎖骨下靜脈穿刺法（300例次）進行 TPN，1986年9月—2010年12月經皮中位頸內靜脈穿刺（2 800例次）進行TPN。期間克服了頸外靜脈切開插管創傷大、操作繁瑣、置管成功率低、導管感染率高、淺靜脈炎發生率高、導管留置時間短、同一靜脈不能重復使用的缺點；同時避免了鎖骨下靜脈置管易發生氣胸造成穿刺操作者嚴重的畏懼心理，從穿刺配合到后期日常護理，我們積累了大量的經驗?，F將其總結對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人2 800例，男2 047例，女753例。年齡17歲～92歲（53.1歲±17.2歲）。疾病種類包括腸瘺、復合傷、直結腸癌、腸梗阻、胃癌、肝癌、短腸綜合征等，其中治療1 012例，搶救休克201例，腫瘤化療211例，圍術期需監測中心靜脈壓、較長時間輸液給藥者1 376例。置管時間最長4個月，最短5d，平均24d。右側置管2 612例，左側188例。1例同側反復置管最多6次，1例雙側最多置管9次。導管留置時間5d～120d。

1.2 方法

1.2.1 置管途徑及固定方法 體位：病人仰臥位，肩下墊枕，頭低15°～25°，頭轉向對側45°。中位頸內靜脈穿刺置管：以甲狀軟骨上緣與環狀軟骨下緣中點平面，胸鎖乳突肌前緣外側1.0 cm～1.5cm為穿刺點，與皮膚成30°～40°向胸鎖關節稍外側方向進針，深度3cm～4cm。在送入導管前，直接用擴皮器深入皮下2cm～3cm后拔出，不使用尖刀。導管埋入12cm±1cm，導管外露部分16cm±1cm，向同側肩部方向回彎，再行以下方法固定：第1組（2 252例）采取在15cm±1cm處安裝軟硬導管固定夾兩側縫合固定。第2組（301例）采取在15cm±1cm安裝軟硬導管固定夾，1條膠布蝴蝶形黏貼固定夾，1條膠布橫向固定交叉部，導管以大于45°向乳頭方向回彎固定。第3組（247例）不安裝導管固定夾，導管以大于45°向乳頭方向回彎，1條膠布蝴蝶固定導管尾部圓盤，1條膠布橫向固定交叉部。

1.2.2 導管選擇 采用國產艾貝爾單針雙腔導管、導絲。

1.2.3 導管護理 隔日換藥，更換透明敷貼。敷貼起邊、打折、潮濕隨時更換。此外，設計專門的置管期間評估表（見表1），每日輸液前進行評估，肝素帽每周更換。

表1 中心靜脈置管評估表

1.2.4 營養液的配制、保存與輸入 營養液根據病人情況配制而成。設有專用的配制間，營養液現用現配，暫不使用時則儲存于4℃冰箱內。24h內輸完，輸液完畢先用生理鹽水10mL脈沖式沖管，再用125 0 0U／L肝素鹽水1 0mL正壓封管，每日1次。

2 結果

2.1 經中位頸內靜脈穿刺置管結果 成功2 775例（99.1%），導管感染38例，誤入動脈65例，脫管45例，未發生氣胸、空氣栓塞、折管、淋巴管損傷、淺靜脈炎。

2.2 3種固定方法效果比較（見表2）

表2 3種固定方法效果比較 例

3 討論

3.1 中位頸內靜脈穿刺的選擇 在嘗試上腔靜脈置管之初，由于技術和器具條件的限制，采用經頸外靜脈切開插管，存在的主要問題是切開創傷大，操作相對繁瑣，置管成功率低（70.8%），導管感染率高（10.4%），淺靜脈炎發生率高（12.5%），導管留置時間短，同一靜脈不能重復使用。鎖骨下靜脈置管操作簡單，具有穿刺成功率高（98.3%）、導管感染率低（2.3%）、可重復使用同一靜脈及導管易于固定等優點，適合長期留置導管。其相對嚴重的并發癥是氣胸，共發生7例氣胸（2.3%），雖及時發現和處理，未產生嚴重的后果，但操作者產生了嚴重的畏懼心理。經查閱文獻和用細針試穿，嘗試并開展了經中位頸內靜脈穿刺置管[1]。主要優點為：穿刺成功率高（本組成功率為99.1%）、并發癥少?？梢员苊獾臀活i內靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺傷及胸膜頂發生氣胸，又可避免高位頸內靜脈穿刺操作時頸動脈竇受壓發生呼吸心搏驟停[2]。特別是在危重病人的搶救中，可以不顧忌氣胸和呼吸心搏驟停的發生，對此項技術能持續開展是至關重要的。本組搶救休克、危重病人201例，在病人意識不清、行氣管切開呼吸機輔助通氣、不允許右側穿刺等復雜條件下，均保證了安全穿刺置管。

3.2 中位頸內靜脈穿刺的注意事項 ①頭部旋轉影響靜脈體表投影位置：在實際操作中發現，頸內靜脈體表投影受病人頭部向對側旋轉度的影響較大，如果是以胸鎖乳突肌前緣定位，頭旋轉的角度越大，頸內靜脈的走行越偏向胸鎖乳突肌的外側，穿刺點距胸鎖乳突肌前緣的距離越遠。②正確的準備方法可最大限度減少空氣進入導管：除了要在穿刺、插管的操作過程中注意封閉針頭和導管外，嚴謹的準備工作可將導管內氣泡降到最低。因導絲會從主管中穿出，所以在事先準備期間就要將副管注滿生理鹽水旋緊肝素帽關閉調節夾，主管沖管后關閉調節夾。當導絲到達調節夾后再打開，拔出導絲后立即堵住開口，安裝肝素帽，用生理鹽水注射器抽出調節夾后部殘余空氣。③誤入動脈要正確辨別，處理得當：當穿刺針誤入動脈后會感到針管受到的沖力，鮮紅色血液可呈脈沖式進入注射器，應立即退針后壓迫5 min。中位頸內靜脈穿刺點暴露充分，可使壓迫準確到位。④穿刺成功后，導絲一定要下到位，方可進管：在基層醫院，一般不會在超聲引導下放入導絲，因此如導絲能順利在帶導引注射器內進入到20cm刻度，無梗阻或推進困難，基本可以肯定已順利進入頸內靜脈，且不可在有阻力時盲目硬下，以免穿破靜脈或靜脈瓣。

3.3 導管固定方法的選擇 中位頸內靜脈比鎖骨下靜脈穿刺部位的活動度大，固定不好更易發生脫管。在穿刺過程中，未使用刀片擴皮，只使用擴皮器深入皮下，這樣送入導管后，導管與皮膚連接緊密，固定較牢。傳統的固定方法安裝軟硬導管固定器，縫合固定器及圓盤。因固定兩側共4針，沒有必要再打麻藥，對于清醒病人，會產生恐懼心理。有報道，在拆線時同時剪斷導管，造成部分導管進入循環的現象[3]。改進固定方法采用9.0cm×6.0cm的透明敷貼固定穿刺點及3cm的導管后，將固定夾固定于敷貼外露的15cm±1cm處（170cm身高的病人中位頸內靜脈置入時插管深度為12cm，此處可保證經中位頸內靜脈置管的安全有效，導管隨身高每增加或減少10cm，相應深入或外露1cm，粘貼部分露出貼膜外正好在導管15cm±1 cm處），并在此處將導管彎向同側肩部，角度正好大于45°，防止導管發生返折。另外，選擇15cm±1cm處用固定夾固定有利于觀察導管置入刻度，以免因長期置管反復消毒、摩擦使導管刻度消失。但此方法比單純蝶形固定圓盤多一個步驟，通過研究發現膠布固定在固定器上，在保持刻度方面優于蝶形固定于圓盤處，這與消毒時固定夾對刻度的保護有關。另外，固定于圓盤處游離導管部分過長，可造成對穿刺部位皮膚牽拉，部分病人反映局部疼痛明顯。

3.4 導管護理

3.4.1 導管感染的預防 嚴格執行各項無菌操作規程[4]，輸液器每日更換，每日按評估表內容由專人負責評估。導管處敷料隔日更換1次，如局部有外滲、出血或出汗過多等隨時更換。消毒穿刺點、管道及周圍皮膚，直徑要超過8cm。

3.4.2 導管感染的觀察 每次換藥時應注意觀察穿刺點局部有無紅、腫、痛、膿性分泌物等炎癥反應，觀察主、副管是否通暢，觀察導管的長度、導管固定是否牢固，如有松脫及時用膠布固定，以防脫出及打折。對置管時間長、穿刺點發紅、有分泌物或不明原因發熱者，應警惕有感染的可能。

3.4.3 導管感染的處理 如疑似導管感染，須在導管入口處每周作兩次棉拭子培養。除外其他原因后應立即拔管，尖端2cm送細菌培養，作為治療護理的參考依據。本次結果顯示，不同固定方法導管感染方面比較差異無統計學意義。

3.5 輸入TPN時的護理要點 ①控制輸液速度：應按醫囑要求勻速進行。過快輸注可產生代謝性并發癥（如高糖高滲性非酮性昏迷）；過慢輸注則不能完成當日輸入量，達不到病人當日的熱量要求。②注意血糖監測：要特別注意觀察病人的生命體征、臨床表現，及時檢測血糖、電解質、氮平衡等指標情況，警惕高血糖或低血糖的發生。如突然用無糖溶液，可因體內胰島素過多引起低血糖。病人如果出現尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、意識障礙、頭痛、嗜睡等不適情況，可能是滴速太快所致。出現高糖性脫水如不及時糾正可導致昏迷，甚至死亡。③特殊病情觀察：病人如果面色潮紅，呼吸深快，甚至呈淡漠、嗜睡等意識改變，可能是出現了代謝性酸中毒。因此，在輸液過程中應經常詢問病人的情況，傾聽病人主訴，以便及早發現、及早處理。④頸內靜脈管道只能用來輸注TPN液，不可用于輸血、采血等，輸注過程中應密切觀察，嚴防空氣進入輸液系統。

3.6 預防并發癥的護理 使用TPN治療應嚴格掌握適應證，準確評估病人機體狀況，醫護互相配合，及時溝通。根據病情的變化，確定個體化治療方案和TPN配方。從營養液的配制、儲存到置管及輸注的全過程，都必須嚴格、認真執行無菌技術操作。密切觀察輸液過程的變化，準確掌握各種檢驗數據，保證TPN的效果。另外，由于病人長時間不能進食、長期臥床，抵抗力比較低，應做好基礎護理，如口腔護理、定時翻身叩背，預防口腔、肺、泌尿系及皮膚等并發癥的發生。

[1] 王忱，董雨亭，劉作良.經中位頸內靜脈上腔靜脈置管的臨床應用[J].實用外科雜志，1991，11（10）：525.

[2] 劉改先.頸靜脈穿刺致1例心跳呼吸驟停[J].實用護理雜志，1989，5（7）：33.

[3] 諶英.頸內靜脈穿刺引起嚴重并發癥3例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（32）：7968.

[4] Raad II，Hohn DC，Gilbreath J，etal.Prevention of cenytral venous catheter related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion[J].Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15：231.