基于數字化的病案管理流程重組*

◆何 藝 高 紅 周文慶 劉春霞 馬 蘭 涂文娟

何 藝 高 紅 周文慶 劉春霞 馬 蘭 涂文娟

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北 武漢 430030

1 病案管理流程重組的必要性

1.1 病案管理現狀

我院作為一所大型綜合醫院，庫存病案已達130 余萬份，平均每天新收病案500 余份，平均每天接待180 余人次的病案復印者，對內借閱處每天接待調閱病案者(包括科研、教學、上級檢查等) 30 余人次。這導致病案室工作量大，人力緊張，原病案管理流程亟待改進。

1.2 原工作流程及存在問題

1.2. 1 原工作流程 病案室儲存病案分新收回的病案和儲存的老病案。新收回病案的工作流程見圖1。

圖1 新收回病案的工作流程

為了節省儲存空間并實現病案數字化，老病案的工作流程見圖2。

圖2 老病案的工作流程

1.2.2 存在問題 (1) 新收回的病案不能及時地進行病案信息共享。新收回的病案利用率較高［1］，科研、病案質量抽查、上級檢查、患者復印、保險公司查實等都要用到。如果一方使用中，其他人都要等待。尤其是對外復印窗口，一旦病案被借走，患者或者家屬要復印時的等待時間就會很長。而病案原件具有唯一性和不可復制性，萬一病案在流轉中遺失，對于醫院來說就是一個不可估量的損失。

(2) 病案原件在流經多道程序時易破損。新收回的病案從收回到利用要經歷入庫上架→入庫查找→入庫下架的過程，病案原件在反復上架、下架的過程中不可避免的要受到損傷，病案原件在復印、借閱流通中不但容易導致破損，而且有時經過多人的轉手易造成病案查找困難甚至遺失。另外，在病案管理流程中，首先要用釘書機裝訂，當病案需要數字化全程拍照時，還要拆散病案，拍照結束后再次裝訂。經過裝訂→拆散→再裝訂的過程，對病案造成了一定的損傷，也多了一道繁瑣的程序［2］，浪費人力、物力。

2 重組后的流程

為解決上述流程中出現的問題，醫院根據科室的實際情況對病案管理的流程進行了重組，重組后的流程見圖3。

重組后的流程分為6 個小組完成。在整個流程運轉的過程中，病案號與病人的住院次數合在一起形成該病案的條形碼，作為唯一標識。同時，基于醫院HIS 系統，將病案示蹤軟件和條形碼技術結合起來，對病案的實時狀態進行跟蹤定位［3－4］。

圖3 重組后的工作流程

(1) 病案整理組。負責回收、整理病案?；厥詹“钢覆“高M入病案科就在電腦上記錄，同時打印病案封面。病案封面內容是由計算機程序設計好的格式，包括病案的條形碼、病案號、病人姓名、出院日期及出院科室等重要信息。整理病案指把病案按照病歷歸檔順序表進行整理、排序，整理好的病案連同病案封面和底板用書夾夾好，進入拍照流程。

(2) 病案拍照組。這一組外包給專業的公司完成。主要負責病案全數拍照、檢查圖片、上傳圖片、裝訂病案。首先將整理好的病案全數拍照，然后檢查拍好的圖片的清晰度、完整性，合格者上傳至數字化病案數據庫，最后將拍照后的病案用釘書機裝訂好，進入下一流程。

(3) 病案質檢組。這一組由老教授、老專家把關。主要負責檢查每份病案的缺項、漏項問題及定期隨機抽取病案進行評分，加強病案質量終末控制，以強化病案書寫的監督。

(4) 首頁錄入、疾病/手術編碼組。由熟練掌握疾病及手術編碼的科室骨干完成。主要負責首頁完整信息的錄入、疾病編碼、手術編碼及根據患者入院信息將病案號合并、改號等。

(5) 庫房管理組。負責將上一組完成的病案裝箱上鎖、入庫上架。其中，病案的條形碼為病案的唯一標識，對應唯一的箱號。庫房里的病案架按順序編號，箱子進入庫房后在電腦上記錄，每一個箱號對應唯一的庫房架號編碼。

(6) 對外、對內接待組。對外接待組負責接待患者或其委托人、保險公司等對住院病案的打印、復印。對內接待組負責院內病案的借閱、網上調閱等。

3 討論

3.1 建立了病案信息共享平臺

紙質病案原件數字化錄入，不但便于同一份病案的對外打印、對內調閱以及科研統計等的同時進行，也使得病案原件有了備份，以免在以后的流程中遺失。同時，數字化病案的網上共享，不但保護了病案原件，而且方便了廣大醫務工作者，使他們可以方便、快捷的在醫生工作站查閱所需的病案資料。

3.2 降低了科室工作人員的勞動強度

由先前的復印、借閱申請→入庫查找→下架→上架的反復勞動，轉化為直接登錄數據庫界面、網上借閱申請→負責人網上授權→網上調閱、復印病案申請→網上查閱→直接打印，大大降低了科室工作人員的勞動強度，尤其是減小了接待窗口的勞動強度。

3.3 降低了病案原件的破損率，杜絕了流通中病案原件的遺失

首先，疾病/手術編碼后的病案原件直接裝箱入庫，數字化的病案代替了紙質原件的流通，杜絕了流通中病案原件的破損及遺失。其次，病案整理后不再裝訂，為避免遺失個別頁數，用書夾代替訂書機裝訂，拍照完成后再裝訂成冊，避免了裝訂→拆散→再裝訂的過程中病案原件的破損。

3.4 縮短了復印病案的等待時間

由先前的復印申請→電腦查詢→入庫查找→原件復印→復印頁數登記→發放病案復印件轉變為數字化后的程序: 復印申請→數據庫查閱→打印→發放復印件，簡化了病案復印的流程，大大縮短了復印病案的等待時間，同時也減小了對外接待窗口的壓力。

總之，重組后的病案管理流程不但精簡了程序，提高了病案管理效率，而且數字化病案的建立淡化了病案庫房管理，改變了“病案管理= 庫房管理”的傳統病案管理模式，實現了病案信息的電子化、數字化［5－6］，節 約 了 大 量 的 人 力、物力。同時，數字化病案的管理實現了病案信息共享，方便了多用戶、遠程同時查閱病案信息，為建設全國性的電子健康檔案奠定了基礎。

［1]王平根，高允鎖，羅文龍，等. 我院7 年來病案利用情況綜合分析［J］.中國醫院統計，2007，14(1) : 56 －57.

［2]張力平，張世運，李健華. 病案管理流程的探討［J］.中國病案，2003，4(2): 11－12.

［3]王軼歐，張國強. 病案示蹤系統的開發與研究［J］. 中國實用醫藥，2009，13(4) :238 －239.

［4]魏 敬，董新昱，潘銳銳. 病案示蹤計算機數字化管理的設計思路［J］.中國病案，2009，10(10) :28 －29.

［5]王 瑩，劉克新. 數字化技術在大型醫院病案管理中的應用［J］.中國醫院管理，2010，30(11) :51 －52.

［6]許鳳娟，張建中，張鐵英. 全息數字化病案綜合管理體統在我院的應用［J］.中國醫院管理，2008，28(7) :50.