腹腔鏡手術在治療輸卵管積水性不孕癥的價值評估

歐陽粵湘

(廣東省中山市東升醫院 廣東中山 528414)

不孕癥在我國是一種常見病,其發病率呈逐年增長趨勢,輸卵管性不孕在不孕患者中占30%～50%[1],而輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的重要原因。目前輸卵管積水的治療和處理方法較多,其效果也不一,而腹腔鏡用于診治輸卵管積水性不孕癥的效果已得到肯定。2008年9月至2010年2月期間對我院收治的28例輸卵管積水患者行腹腔鏡手術,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年9月至2010年2月期間收治并經輸卵管碘油造影證實為輸卵管積水的不孕患者28例,年齡24～36歲,平均年齡26.8歲；婚后不孕年限2～10年；原發不孕9例,繼發不孕19例；雙側積水16例,單側積水12例。術前患者接受不孕癥的相關檢查,患者排卵、內分泌功能及子宮結構均正常,其配偶精液常規檢查正常,均經輸卵管通液治療無效。

1.2 手術方法

手術關鍵操作全部由一位課題醫師完成。均選用硬膜外全身麻醉；患者平臥取膀胱截石位；術中在宮腔內置入輸卵管造影雙腔導管,注入美藍液行輸卵管通暢實驗；用帶電凝分離剪分離子宮以及雙附件周圍粘連,盡量使輸卵管充分游離,尤其是壺腹部、傘端盡量游離,以利于拾卵；接著自宮頸注入美藍液,使積水的輸卵管末端膨脹充盈,選擇在較薄的無血管處剪開,放出美藍液,用無創傷抓鉗伸入剪開的輸卵管壺腹部使傘端粘膜外翻,形成新傘口,盡量使傘口成形不回縮,再經宮頸注入美藍液,若見大量美藍液從新傘口處涌出,證明造口成功。另外在術中間歇性用生理鹽水沖洗術野。在術后予以適量抗生素3～5d,并在術后3d輸卵管通液1次。出院后服用中藥輔助治療,在術后1個月行第二次輸卵管通液。

1.3 統計學方法

采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變情況

全部28例患者均用腹腔鏡治療,無中轉開腹者。手術結束前在腹腔鏡下通液檢測,雙側輸卵管通暢者25例,占89.3%,單側輸卵管通暢者2例,占7.1%,雙側輸卵管不通暢者1例,占3.6%。28例均有粘連,其中輕度19例,中度8例,重度1例。

2.2 術后隨訪

術后全部患者均獲得隨訪,隨訪時間為4～36個月,至今共妊娠者12例,總妊娠率為42.9%(12/28),宮內妊娠11例,宮外妊娠1例(系雙側造口)；其中11例在術后18個月內妊娠,占91.7%(11/12)；單側積水組宮內妊娠率為58.3%,雙側積水組宮內妊娠率為25.0%,單側積水組宮內妊娠率較之高側積水組高,2組比較差異有顯著統計學意義(P＜0.05),見表1。

表1 腹腔鏡手術后妊娠率情況[例(%)]

3 討論

輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的重要原因,在女性不孕總原因中占有大比例,其發病率呈逐年增長趨勢。輸卵管積水導致不孕的作用機制有以下幾點:(1)潴留液體因流至宮腔,從而改變子宮腔的內環境,產生機械性的沖刷作用,干擾胚胎與子宮內膜的接觸,致使著床失敗[2]。(2)輸卵管積水主要由于炎癥而引起,在潴留液體中,其含有微生物、毒性物質及碎屑,能夠影響和抑制胚胎的發育,從而降低胚胎的生長潛能[3]。(3)輸卵管積水潴留液體流至宮腔,從而改變宮腔壓力,刺激子宮的收縮,不利于胚胎著床。所以,就算是單側輸卵管積水也可由于上述原因而導致不孕不育。

目前,輸卵管積水的治療和處理方法較多,而臨床上通常應用輸卵管通液或者碘油造影對輸卵管性不孕做出診斷和治療,但是其效果不甚理想。隨著醫學技術不斷的發展和醫療器械的不斷更新,腹腔鏡手術診治輸卵管積水性不孕癥已經得到了肯定。腹腔鏡手術具有能夠準確的判斷輸卵管的通暢程度；能夠確定病因,發現其他可能引起不孕的盆腔疾病并在同時予以治療；能夠清楚的觀察輸卵管周圍的組織情況,清楚的了解子宮、卵巢、輸卵管的形態以及與周圍組織有無發生粘連；能夠直接的觀察輸卵管形態的變化、粘連范圍和阻塞部位等諸多特點。另外,腹腔鏡輸卵管造口術對患者創傷小,損傷卵巢動脈弓的可能性小,并且不會影響到卵巢的排卵功能。

另外,在行腹腔鏡輸卵管遠端積水造口術手術中,注重手術技巧以及注意事項是決定手術成功關鍵。而保證輸卵管遠端積水造口的成功率和保護卵巢功能是其手術原則。提高造口的成功率必須要充分游離輸卵管,沿著其背側理順,通過美藍液使得閉鎖的輸卵管膨脹起來,接著在腹腔鏡下尋找封閉的輸卵管傘端,打開傘端后,需要適度的外翻輸卵管傘端粘膜,但注意不要過度外翻,避免輸卵管末端僵硬而影響拾卵。在術中應特別注意保護卵巢功能,用超聲刀能夠減少對卵巢功能、輸卵管粘膜、傘端粘膜組織的損傷,在必須用電凝止血時應點狀、瞬間使用,以防止電凝的熱能輻射而損傷卵巢功能影響術后的生育能力,在電凝后應立即用生理鹽水沖洗創面,以達到減少對組織的熱損傷。子宮后傾后屈嚴重者,糾正其子宮位置應予雙側圓韌帶懸吊,剔除子宮內膜異位癥病灶、卵巢囊腫,多囊卵巢者應當多點鉆孔。

本研究結果顯示,手術結束前在腹腔鏡下通液檢測,雙側輸卵管通暢者25例,單側通暢者2例,造口后輸卵管通暢率為96.4%；術后隨訪4～36個月,至今妊娠者12例,總妊娠率為42.9%,宮外妊娠率為6.3%；另外有相關文獻報道,單側造口較之雙側造口宮內妊娠率高[4],而本組病例單側造口妊娠率為58.3%,雙側造口妊娠率為25.0%,這與文獻相符合；在術后18個月內妊娠者11例,其術后療效比較滿意。綜合全文,在治療輸卵管積水性不孕癥患者行腹腔鏡造口手術以重建輸卵管功能是一種安全、有效的治療方法,值得臨床推廣應用。

[1] 林秋華.疑難婦產科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,2002:583.

[2] Strandell A,Lindhard A.Why does hydrosalpinx reduce fertility.The importance of hydrosalpinx fluid[J].Hum Reprod,2002,17(5):1141～1145.

[3] Spandofer SD,Liu HC,Neuer A,et al.The embryo toxicity of hydrosalpinx fluid is only apparent at high concentrations:an in vitro model that stimulates in vivo events[J].Fertil Steril,1999,71(4):619～626.

[4] 劉繼秀,陳荔麗,黃瓊重,等.腹腔鏡下輸卵管傘部成形術235例報告[J].廣西醫學,2000,22(3):443～445.