護理記錄單書寫缺陷分析及對策

梁梅菊

護理文件是醫(yī)療文件的的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和患者的病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。護理文件在患者疾病的處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上都起著極其重要的作用。本文是對我院2009年1月至2011年12月的306份護理記錄單進行了回顧性分析，并提出了行之有效的方法、對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取河南省安陽地區(qū)醫(yī)院血液一科2009年1月至2011年12月的306份護理記錄單作為研究對象。1.2 方法 對306份護理記錄單進行回顧性分析研究。

2 結(jié)果

我們對306份護理記錄單進行分析，共查出缺陷49處。護理記錄單中存在的缺陷見表1。

表1 護理記錄中存在的缺陷情況

3 討論

近年來，醫(yī)療糾紛不斷上升，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，護理文件作為病例中的重要組成部分，具有重要的法律效力，護理記錄中存在的問題越來越受到人們的廣泛關(guān)注。2002年《醫(yī)療事故處理條例》中第十條規(guī)定:“患者有權(quán)復印或復制手術(shù)麻醉記錄單、護理記錄單等，醫(yī)院不得拒絕”。這條規(guī)定使護理文件的重要性得到了進一步的提升，護理記錄單的質(zhì)量也受到了廣泛關(guān)注。完整的護理文件可以很好的還原患者在診療、護理中的基本信息，如何能在開展優(yōu)質(zhì)護理的同時提高護理記錄的質(zhì)量、保護醫(yī)患雙方的權(quán)益，是我們目前努力的方向。本文通過對306例護理記錄進行了回顧性調(diào)查分析，導致護理記錄缺陷的原因及對策如下:

3.1 原因分析

3.1.1 導致護理缺陷的主觀原因有 ①護士責任心不強。個別護士對自己要求不嚴格，把寫護理記錄當成完任務(wù)，一些重要的陽性體征、病情變化未記錄，或者病情變化時只記錄了患者的癥狀、醫(yī)生的處理，卻沒有記錄處理后患者的癥狀有沒有改善。②對護理文書的書寫不夠重視，法律意識淡薄，對護理記錄沒有上升的法律的高度去看，忽略了護理記錄是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)。③對《護理文書書寫管理規(guī)范》沒有掌握，表達不專業(yè)。④沒有養(yǎng)成良好的工作習慣。上班時沒有工作計劃，操作后不及時記錄，下班前沒有進行自我檢查。對于當天的工作什么事情需要完成，已經(jīng)完成了哪些，還需要完成哪些心中沒數(shù)。還有一些很明顯的錯誤只要自己進行自我檢查完全可以更正，如錯字、漏字、藥物劑量寫錯等現(xiàn)象。

3.1.2 導致護理缺陷的客觀原因有 ①護理人員配備不足:未達到衛(wèi)生部要求的床護比1∶0.4，這里的床位數(shù)是指實際開放的床位數(shù)。在實際工作中，科室不斷加床，護理人員卻得不到及時的補充，導致護士經(jīng)常加班加點、超負荷工作。②后勤支持系統(tǒng)不到位。如配液中心沒有到位、口服藥沒有下送到科室、一些低資耗材需要護士去反復領(lǐng)取等，這些非護理性的工作占用了護士大量的人力、時間，護士用于治療、護理患者的時間大打折扣，也是護理人員記錄不認真、漏記錄、錯記錄等的原因之一。③沒有實現(xiàn)同工同酬。醫(yī)院正式在編人員、人事代理、合同護士的待遇存在很大的差距，護士工作的積極性受到影響。④護士分層管理不到位，沒有實現(xiàn)能級對應(yīng)。能級對應(yīng)是根據(jù)護士的技術(shù)水平、工作經(jīng)驗、學歷、職稱等進行分層次管理，擔任不同的工作。一般分為助理護士、初級責任護士、高級責任護士、護理專家。若所有的護士都干同樣的工作，不但不能體現(xiàn)整體護理的水平，還會降低護理工作的質(zhì)量。如讓助理護士擔任高級責任護士的工作，管理重患者的護理，護理質(zhì)量就可想而知了，護理記錄又如何能夠保證。

3.2 對策

3.2.1 提高工作責任心 提高工作責任心是護理工作中最重要也最不容易提升的一點。做為醫(yī)務(wù)工作者，我們要時刻謹記:我們面對的是患者的生命，維護患者的健康和利益是我們的職責。轉(zhuǎn)變護士的思想觀念，提高個人素質(zhì)，尤其是對新上崗人員及兩年內(nèi)護理人員要嚴格要求，培養(yǎng)其嚴謹、負責的工作態(tài)度。

3.2.2 加強學習相關(guān)的法律知識 隨著人們物質(zhì)和精神文化水平的不斷提高，患者自我保護的意識和對醫(yī)療、保健的要求也越來越高，這就要求醫(yī)務(wù)工作者不僅要有高尚的道德情操，還必須要有依法行醫(yī)的工作素質(zhì)［1］。由于現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛處理實行的是舉證倒置的原則，也就是說由被告醫(yī)院舉證，那么護理記錄的書寫不當將直接影響到醫(yī)療糾紛的處理結(jié)果［2］。認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫管理規(guī)范》、《輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)的法律法規(guī)，做到知法、懂法，用法制來規(guī)范自己的行為，保證護理記錄的及時性、真實性和準確性。鼓勵護理人員利用業(yè)余時間參加各種繼續(xù)教育和培訓，以促進護理人員的技術(shù)水平和專業(yè)知識的不斷更新，使護理記錄單做到清晰、及時、準確、完整、規(guī)范，保護患者和醫(yī)院的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生［3］。

3.2.3 督促護士在工作中養(yǎng)成良好的工作習慣 要想干好一份工作，首先要有好的工作方法。護士長在管理過程中要善于發(fā)現(xiàn)、善于總結(jié)，加強護士之間的溝通交流，進行有價值的經(jīng)驗介紹、學習。下班前督促護士進行自我檢查，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足。隨著電子病歷的開展，護理記錄單的書寫越來越方便、快捷，但是隨之而來的問題也要注意，護士在書寫的時候難免要剪切、粘貼，或者使用模板，書寫后又不及時檢查，很容易犯一些低級的錯誤。如血常規(guī)的檢查結(jié)果后面粘貼上去的是急診全項的結(jié)果等等。

3.2.4 加強支持系統(tǒng) 護理工作質(zhì)量的提高離不開全院各個系統(tǒng)的支持。①調(diào)整護理人員的床護比，增加護理人員，以滿足臨床一線的需要。②后勤的大力支持可以解放護士不再從事非護理性的工作，把時間還給護士，把護士還給患者。③在人力有限的情況下實行彈性排班，實現(xiàn)分層次管理。④實現(xiàn)同工同酬，減少歧視，提高護士工作的積極性。

3.2.5 完善護理文件的質(zhì)控體系 護理部和護理質(zhì)控小組要定期檢查護理記錄單的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。護士長對每天的護理文件要隨時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給當時人，對于存在的共性問題及時在晨會上通知到每個人，以便及時整改，同時書寫護理記錄單的好壞與績效考核進行掛鉤，調(diào)動護理人員的積極性。

［1］李冀寧.正確認識醫(yī)療訴訟的舉證倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為.醫(yī)學與哲學，2002，23(7):12.

［2］李瑛.舉證倒置與手術(shù)護理記錄單.當代醫(yī)學，2007，(3):92-93.

［3］曲紅梅，李立軍，王曉光，等.淺談手術(shù)記錄單書寫問題解析.中國傷殘醫(yī)學，2011，19(1):118-119.

［4］魏待平，張青秀.使用電子護理記錄易發(fā)生的法律問題及防范措施.中國護理管理，2007，7(6):53.