依達拉奉聯合低分子肝素治療急性進展性腦梗死療效觀察

董鳳林

進展性腦梗死是指經正規治療神經功能缺損癥狀仍進行性加重的腦梗死，約占腦梗死的26% ～43%［1］，致殘率、病死率高，是卒中治療的一大難題，嚴重影響患者健康和醫患關系。為探求合理有效的治療策略，我們于2009年1月至2011年8月用依達拉奉聯合低分子肝素治療進展性腦梗死40例，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年8月我院急性進展性腦梗死住院患者80例，按入院順序隨機分為治療組和對照組，每組各40例。治療組男23例，女17例，年齡40～72歲，平均62歲;對照組男21例，女19例，年齡38～73歲，平均61歲。2組在年齡、性別、梗死部位、梗死面積、既往疾病及伴發疾病、治療前神經功能缺損程度評分等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 入選的80例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準［2］，且具備下列條件:頭顱CT或MRI確診為腦梗死，發病后6 h～72 h內，神經功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重，無出血疾病史及出血傾向，無嚴重肝腎功能不全，實驗室檢查血小板計數、凝血功能均正常。

1.3 治療方法 兩組均給予阿司匹林腸溶片、調脂藥物，穩定血壓、血糖，靜脈滴注銀杏葉提取物、胞二磷膽堿等，必要時給予脫水降顱壓、抗感染。治療組同時給予低分子肝素鈉5 000 IU皮下注射，1次/12 h，連用7 d;依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2次/d，共14 d。2組均以14 d為一療程。

1.4 療效標準［3］神經功能缺損按中國卒中量表(CSS)評分。①基本痊愈:CSS評分減少91% ～100%，病殘程度0級。②顯著進步:CSS評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級。③進步:CSS評分減少18%～45%。④無效或惡化:CSS評分減少18%以內或增加，或死亡。臨床顯效率為基本痊愈例數與顯著進步例數總和與觀察例數之比，總有效率為基本痊愈、顯著進步與進步例數總和與觀察例數之比。兩組分別于入院時和治療14 d后行神經功能缺損評分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能缺損評分 兩組治療后CSS評分均較治療前下降(P＜0.05)，但治療組下降更顯著，與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CSS評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后CSS評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05;治療組與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 臨床療效 見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 不良反應 治療過程中兩組均未發現明顯不良反應。觀察組出現低分子肝素鈉注射部位皮下瘀血斑5例，未行特殊處理，治療完成后漸消失。兩組均未見嚴重出血征象及肝腎功能損害。

3 討論

進展性腦梗死多發生在病后6 h～7 d的時間段內，進展的原因包括腦血管因素和全身因素。腦血管因素包括顱內外血管病變，動脈硬化或動脈炎，血管腔狹窄，合并動脈痙攣或血液中凝血因子改變，如血栓素A2(TXA2)、NO、內皮素等改變使血液自凝［4］。下列機制可引起腦梗死癥狀加重:①腦動脈粥樣硬化斑塊或炎性栓子阻塞血管，并發腦水腫、再灌注損傷。②斑塊或炎性栓子不穩定，破裂、脫落，栓塞遠端血管。③炎性血管內膜、破裂或未破裂的斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，導致血栓延長、擴大。④狹窄血管的遠端灌注壓下降，導致分水嶺區、邊緣帶形成低灌注性梗死。⑤高脂血癥、高纖維蛋白原血癥、高血糖、感染及發熱、心功能不全等均為重要的相關因素。⑥醫源性因素:包括早期應用擴血管藥物、不適當的降血壓治療、血糖控制不當、脫水劑應用不當及血容量不足未予及時糾正等。

近年來，抗凝治療一直是防止缺血性卒中早期復發、血栓延長和繼發栓塞的手段之一。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性強而抗凝血酶(Ⅱa)作用弱，不影響血小板正常功能及凝血酶原時間，造成出血的不良反應少，臨床應用安全性高。低分子肝素有促進纖溶和增強血管內皮細胞的抗血栓作用，而不干擾細胞其他功能，可增加細胞表面負電荷和抗凝聚集作用以及預防血小板聚集作用，能有效地抑制凝血過程，降低血液粘滯性，達到增加腦血流量、改善側枝循環目的，是治療腦梗死較為理想的藥物［5］。最近有研究表明，低分子肝素具有神經保護及抗炎作用［6］。

腦梗死后腦內自由基大量產生使細胞膜結構遭到破壞，影響膜的通透性，使離子運轉、生物能的產生和細胞器的功能發生一系列的病理生理改變，導致神經元損害。特別是進展性腦梗死時腦組織缺血缺氧嚴重，缺血/再灌注損傷造成在一段時間內持續、大量的自由基產生，遠遠超出內源性抗氧化系統的清除能力，進而引起一系列“缺血級聯反應”，導致神經元壞死、凋亡。依達拉奉(Edaravonc)是一種新型的自由基清除劑和抗氧化劑，實驗表明［7］，依達拉奉可有效清除缺血-再灌注后腦內具有高度細胞毒性的羥自由基，抑制脂質過氧化反應，減輕腦內花生四烯酸及其代謝中間體脂質過氧化物引起的過氧化損害，減輕神經細胞和血管內皮細胞的損傷，保護血-腦屏障，減輕腦水腫，縮小缺血半暗帶區面積，減少遲發性神經元死亡。

本觀察表明，針對進展性腦梗死發病的不同環節，低分子肝素和依達拉奉的早期聯合應用無疑起到了良好的協同治療作用，并驗證了其安全性。

［1］王維治.神經病學.北京:人民衛生出版社，2006:740.

［2］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

［3］陳海棠.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，1996，29(6):381-382.

［4］王福清，張天民.低分子肝素研究近況.中華藥學雜志，1993，28(2):64-65.

［5］劉舉祥，車峰遠.不同劑量低分子肝素治療急性腦梗死療效對照研究.中風與神經疾病雜志，2000，17:1-5.

［6］馮齊林，李俊.低分子肝素治療急性腦梗死96例臨床觀察.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):802.

［7］邢海波，李剛.依達拉奉多器官保護作用及其機制的研究新進展.中日友好醫院學報，2006，20(5):305.