老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染98例臨床分析

余敏 姜宏寧 楊波 龍霖梓

臨終是指各種疾病終末期，臨終過(guò)程可能很短，幾小時(shí)、幾天，如各種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病;也可能幾個(gè)月，如惡性腫瘤、器官衰竭。國(guó)外一般將無(wú)治愈希望、預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以?xún)?nèi)的患者稱(chēng)為臨終患者，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多認(rèn)可預(yù)計(jì)生存期為3～6個(gè)月［1，2］。隨著人口老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率的增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨終患者中60%是癌癥患者［3］。老年臨終患者常并發(fā)慢性肺病、心腦血管及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，加之長(zhǎng)期住院，致使使院內(nèi)真菌感染的發(fā)病率逐年增高［4］。現(xiàn)將我院98例老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染的患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年12月，我院老年臨終患者并發(fā)深部真菌感染98例。年齡61～94(76.2±8.4)歲，男57例，女41例，惡性腫瘤患者68例(69.39%)，全部均有病理檢查結(jié)果，非惡性腫瘤患者30例(30.61%)，病因明確。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染管理規(guī)范》［5］。根據(jù)臨床表現(xiàn)及送檢標(biāo)本培養(yǎng)出真菌而診斷為感染病例。①臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，應(yīng)用廣譜抗菌藥物無(wú)改善者。②無(wú)菌部位采集的標(biāo)本(如血、清潔中段尿、膽汁、胸腹水、腦脊液等)中分離出真菌。③非無(wú)菌部位(糞便、痰、咽拭子等)分離到條件致病菌(如白色假絲酵母菌)。④同一部位的標(biāo)本經(jīng)連續(xù)＞2次培養(yǎng)出同一種真菌或不同部位分離出同一種真菌。⑤多次鏡檢發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或芽胞。

1.3 調(diào)查方法 采用回顧性分析方法，以病歷記錄為依據(jù)，統(tǒng)一調(diào)查表。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理記數(shù)資料用百分比表示，相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 感染部位 呼吸道感染56例(57.14%)，消化道感染18例(18.37%)，泌尿道感染14例(14.29%)，手術(shù)部位感染5例(5.10%)，生殖道感染3例(3.06%)，導(dǎo)管相關(guān)性血液感染2例(2.04%)。

2.2 菌種分類(lèi) 從收集到的真菌病原學(xué)資料來(lái)看，最常見(jiàn)的真菌是白色假絲酵母菌，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。具體比率見(jiàn)表1。

2.3 深部真菌耐藥性 見(jiàn)表2所示:氟康唑耐藥性較高，達(dá)28.57%，藥物敏感比例最低，僅48.98%，伊曲康唑耐藥性也較高(23.47%)、伏立康唑耐藥性較低，5-氟胞嘧啶、兩性霉素-B藥物敏感性最高。

2.4 真菌感染危險(xiǎn)因素 見(jiàn)表3。其中年齡構(gòu)成比與深部真菌感染具有明顯相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 抗真菌藥物耐藥情況(例，%)

表3 深部真菌感染危險(xiǎn)因素

3 討論

近年來(lái)，院內(nèi)真菌感染率及病死率日益增多，已引起臨床醫(yī)生和真菌學(xué)專(zhuān)家的高度重視［6］。老年臨終患者處于疾病終末階段，從所患疾病而言，晚期惡性腫瘤占有比例較高，同時(shí)患者往往合并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降的一種或多種基礎(chǔ)疾病:如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反復(fù)或長(zhǎng)期住院治療，而且抗生素、激素等藥物使用頻繁，醫(yī)院內(nèi)條件致病菌的感染逐漸增多。另外，此類(lèi)患者醫(yī)源性因素較為復(fù)雜，因病情采用侵入性操作，如:氣管切開(kāi)或插管、深靜脈留置導(dǎo)管、留置尿管、介入性治療等。相應(yīng)部位發(fā)生真菌感染及經(jīng)淋巴結(jié)及血液循環(huán)引發(fā)真菌感染的機(jī)率增加。臨床常見(jiàn)的真菌感染危險(xiǎn)因素可概括為:高齡、廣譜抗生素、激素、侵入性或創(chuàng)傷性操作、貧血及低蛋白血癥等［7］。高齡人群的機(jī)體生理功能逐漸減弱，免疫功能下降，并發(fā)基礎(chǔ)疾病比例較高，≥81歲老年真菌感染比例明顯高于其他年齡組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。廣譜抗生素使用的廣泛及不規(guī)范，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，引發(fā)真菌感染。有報(bào)道，與一般人群相比，糖尿病繼發(fā)真菌感染發(fā)病率高3～4倍［8］。糖尿病患者存在白細(xì)胞趨化作用、吞噬作用及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用受損、血清補(bǔ)體缺陷、巨噬細(xì)胞功能降低等免疫降低狀況，另外，高血糖本身有利于真菌的繁殖。

呼吸道是深部真菌感染最常見(jiàn)的部位［9］。真菌為條件致病菌，假絲酵母菌在人體皮膚、咽喉、消化道與陰道等部位可正常定植，老年人隨年齡增長(zhǎng)，自身免疫功能減退，同時(shí)咳嗽反射減弱，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易發(fā)生真菌感染。老年惡性腫瘤中肺癌比例較高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰癥狀，在確診前常進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療;為確診所進(jìn)行的纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢，會(huì)損傷呼吸道屏障，而肺癌對(duì)呼吸系統(tǒng)防御功能的直接破壞，將導(dǎo)致真菌感染機(jī)會(huì)大大增加。此外，部分患者因病行氣管切開(kāi)術(shù)及氣管插管，開(kāi)放氣道后，使防御屏障受損［10］。消化道正常情況下有真菌定植，老年人胃腸功能下降，易出現(xiàn)腸道菌群失衡，腸道腫瘤患者機(jī)體抵抗力低下，腸道疾患使用抗厭氧菌藥物幾率較高，均導(dǎo)致真菌感染。老年患者行動(dòng)不便，臥床及保留導(dǎo)尿，均會(huì)增加泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及血液系統(tǒng)真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，消化系統(tǒng)、泌尿、循環(huán)也是重要的受累部位［11，12］。

資料顯示，白色假絲酵母菌目前仍是醫(yī)院深部真菌感染的主要致病真菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13，14］。白色假絲酵母菌能分泌磷脂酶A和溶血磷脂酶，這些酶能切斷機(jī)體上皮細(xì)胞，使其能保護(hù)自己并極易侵入機(jī)體細(xì)胞內(nèi)繁殖而使機(jī)體致病，而其細(xì)胞壁上的甘露多糖及其代謝產(chǎn)物，能抑制細(xì)胞免疫功能，這種侵襲力和對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制作用，使其成為醫(yī)院真菌感染的主要真菌。其他假絲酵母中以光滑假絲酵母為多，熱帶假絲酵母次之［15，16］。

5-氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素-B等藥物均對(duì)真菌都有不同程度的殺滅作用，但耐藥情況存在差異。氟康唑臨床使用較廣泛，使用時(shí)間也較長(zhǎng)，其耐藥率已達(dá)28.57%，也有研究認(rèn)為氟康唑?qū)饣俳z酵母菌、克柔假絲酵母菌存在天然耐藥現(xiàn)象［17］;伊曲康唑耐藥率次之，其耐藥率為23.47%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［18，19］，原因可能是氟康唑高耐藥率的普遍現(xiàn)象，近年來(lái)伊曲康唑因其廣譜的抗菌活性和安全性成為的經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，其使用的增多及咪唑類(lèi)藥物之間存在交叉耐藥有很大關(guān)系導(dǎo)致耐藥性增加。兩性霉素-B對(duì)所有菌株均敏感，但由于藥物毒副作用明顯，尤其肝、腎毒性較大，老年臨終患者普遍無(wú)法耐受，因此臨床實(shí)際工作中往往不作為首選藥物使用。5-氟胞嘧啶在藥敏試驗(yàn)中顯示對(duì)真菌敏感率較高，臨床單獨(dú)使用時(shí)真菌短期內(nèi)即可對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，在相關(guān)診療指南中也不建議首選抗真菌藥，可以聯(lián)合藥物使用。綜合比較，伏立康唑從藥物敏感性方面，和對(duì)機(jī)體的毒、副作用方面，比較適合目前臨床老年臨終患者的抗真菌治療。同時(shí)也應(yīng)該注意，深部感染真菌對(duì)唑類(lèi)抗真菌藥物的耐藥性有增高的趨勢(shì)。

綜上所述，了解老年臨終患者深部真菌感染的相關(guān)情況，實(shí)際工作中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)和警惕性，對(duì)高齡患者盡量避免醫(yī)源性危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生。針對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用廣譜高效抗生素治療效果不理想或者病情逐漸惡化時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查、選擇抗真菌藥物治療。同時(shí)重視患者原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病的治療，控制血糖，加強(qiáng)支持、營(yíng)養(yǎng)治療，及時(shí)糾正低蛋白血癥、貧血等，有效改善患者機(jī)體機(jī)能，有利于防治深部真菌感染，提高老年臨終患者的生活質(zhì)量。

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