彈性髓內針與鋼板內固定治療大年齡兒童前臂雙骨干骨折的療效比較

孫克明 季澤娟 姚滿葉 侯廣軍 郭占豪

手術治療大年齡兒童(＞9歲)前臂雙骨干骨折是必須的，但方法的選擇頗有爭議，本文旨在比較切開復位鋼板內固定與閉合復位彈性髓內釘固定治療大年齡兒童(9～16歲)前臂雙骨干骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準:①新鮮骨折閉合復位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺橈骨中段骨干開放性骨折。排除標準如下:單骨固定的或鋼板和彈性髓內針混合固定的，合并其他骨折的(如蓋氏、孟氏、橈骨近端)，病理性骨折的。收集我院2000～2010年通過鋼板內固定或彈性髓內針固定治療前臂雙骨干骨折病例，符合條件且資料完整的病例共35例，平均年齡13.2歲(9～16歲)，彈性髓內釘組21例，切開復位鋼板螺釘固定組14例。

1.2 方法 分析所有入選病例的資料，包括:受傷時年齡、性別、損傷機制、固定方式、內固定取出時間、骨折類型(開放骨折采用Gustillo-Anderson1分型)，并發癥。手術時間、止血帶時間、失血量及術中并發癥。回顧術前、術中及術后隨訪時前臂正側位X線片。測量骨折處成角大小。平均隨訪1.3年(7個月至1.5年)。手術均由操作熟練經驗豐富的醫生完成。

所有患者均至少隨訪至骨折愈合后內固定取出。“骨折愈合”標準為骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線;超過3個月為“延遲愈合”，超過6個月為“不愈合”。遠期并發癥包括嚴重并發癥(遺留后遺癥或需二次手術處理)與輕微并發癥(僅需簡單處理)。

末次隨訪時評估患側前臂活動(與健側對比)，包括前臂旋前旋后及肘腕關節屈伸活動。根據Price分級系統2，前臂旋轉活動受限超過10°即被認為是旋轉活動丟失。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料比較應用t檢驗，并發癥發生情況比較采用Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 髓內釘固定組(21例):男14例，女7例;右11例，左10例;鋼板螺釘固定組(14例):11男，3女;右7例，左7例;受傷時平均年齡鋼板螺釘固定組(14.4;10.9～16歲)與彈性髓內針組(12.5;9～14.6歲)差異有統計學意義。髓內釘固定組有13例在閉合復位下性彈性髓內針固定，8例輔助小切口下彈性髓內針固定。

圖1 1例12歲男孩雙前臂骨干骨折術前X線片(a)，彈性髓內針內定術后X線片(b)，8月后內固定取出后X線片(c)

2.2 骨折AO分型 彈性髓內釘組沒有復雜性骨折，19例為22-A3.2，2例為22-B3.1;鋼板螺釘內固定只有1例復雜性骨折為22-C1.3(10例為22-A3.1;2例為22-B3.2;1例為22-B3.1);彈性髓內針組有2例開放性骨折，鋼板內固定組有5例開放性骨折，兩組在性別、傷時年齡及骨折類型上差異無統計學意義。傷后時間鋼板組顯著高于髓內釘組(P＜0.01)。手術時間、止血帶使用時間及出血量髓內釘組顯著低于鋼板固定組。

2.3 療效 兩組在術后3月(P=0.705)與6月(P=1.00)時評價骨折愈合情況差異無統計學意義。最后一次隨訪時兩組在前臂旋前旋后活動丟失上并無差異。

2.4 并發癥 彈性髓內針組4例發生嚴重并發癥(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例骨筋膜室綜合征)，8例發生輕微并發癥(4例延遲愈合，3例淺表感染，1例鷹嘴滑囊炎);鋼板組嚴重并發癥4例(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例鋼板斷裂)，4例發生輕微并發癥(4例延遲愈合)。

3 討論

盡管鋼板內固定治療成人前臂骨折已達到大家認可，而在兒童前臂骨折手術方式的選擇上仍然有爭議。治療兒童前臂手術方式有彈性髓內針固定和鋼板螺釘固定兩種。兩者在固定不穩定性骨折方面已經被證明為有效的方法［1］。

彈性髓內針固定于鋼板固定相比有小切口、手術時間短、對骨折部位干擾少的優點［2］。最近 Fernandez et al［3］通過對64位兒童(3～14歲)前臂雙骨干骨折的研究，得出彈性髓內針固定有更好的影像學結果，切口美觀，手術時間短等優點。而之前對前臂雙骨干骨折的研究兒童年齡范圍比較廣泛，沒有大于9歲兒童組的針對性研究。國內曾有對大于8歲兒童前臂雙骨干骨折的研究［4］。我們通過對大于9歲兒童前臂雙骨干骨折的研究得出與之相似的結論，髓內針組手術時間和止血帶應用時間明顯縮短。

有學者［5］認為鋼板內固定有利于橈骨弓的恢復，從而不影響前臂的旋轉功能，但我們通過對大于9歲兒童前臂雙骨干骨折中橈骨弓幅度與縱向長度百分比的研究，發現彈性髓內針固定和鋼板內固定都能有效恢復橈骨弓，對前臂旋轉功能的影響，兩者差異無統計學意義。

Schemitsch與Richards［6］等提出的橈骨殘余畸形與前臂旋轉功能丟失有相關性，這在我們的研究中沒能得出同樣結論。而事實上，即使鋼板內固定能恢復橈骨弓，仍有大量的病例出現旋轉功能受限。但我們也不得不認識到這也許與本研究的樣本小有關。而對兩者之間是否有相關性，可以同過一個大樣本前瞻性研究，來妥善解決。

兒童前臂骨折愈合并發癥在以前的研究中被證明是罕見的。Ortega et al［7］在對16例年齡不超過13歲的前臂雙骨干骨折的研究中沒有任何延遲愈合或不愈合。此外有學者［8］通過對26例4～16歲前臂骨折研究發現無論使用IM治療還是鋼板螺釘固定，平均愈合時間相同，為3.5月。同樣我們在對年齡大于9歲前臂雙骨干骨折患兒的研究中，發現術后3月和6月的骨折愈合沒有顯著性差異，所有延遲性愈合的都在6月內愈合。在彈性髓內針釘組1例尺骨骨不連的，沒有進行進一步治療，在術后7月是自然愈合。在鋼板內固定組，1例骨不連是尺骨楔形骨折，再次行鋼板內固定于術后8周愈合，在14個月隨訪時前臂活動完全恢復。

手術治療前臂雙骨折，與傳統的閉合復位石膏夾板固定治療相比具有更多的并發癥。盡管彈性釘組總的并發癥發生率高于鋼板組，但是，彈性釘組的并發癥常較輕微［9］。我們的研究也得出同樣的結論。輕微并發癥的出現提醒我們要銳性截斷針尾，針尾突出骨皮質約0.3～0.5 cm。術后1年手術取出內固定，如果出現皮膚激惹，要盡早取出內固定。

相對以往對廣泛年齡范圍患兒研究，我們的研究表明，對于大于9歲患兒，彈性髓內針組與鋼板內固定組具有有相同療效。由于是回顧性研究，無法控制患兒年齡，我們研究的缺點在于兩組年齡有差異，彈性髓內針組的平均年齡要比鋼板內固定組小1.9歲。

總之，我們認為，閉合復位彈性髓內釘固定對于大年齡兒童(9～16歲)的前臂骨干雙骨折同樣為一安全有效的治療方法，具有切口小，手術時間短等優點。

［1］Kay S，Smith C，Oppenheim WL.Both-bone midshaft forearm fractures in children.J Pediatr Orthop，1986，6:306-310.

［2］Huber R，Keller H，Huber P，et al.Flexible intramedullary nailing in fracture treatment in children.J Pediatr Orthop，1996，16:602-605.

［3］Fernandez FF，Egenolf M，Carsten C，et al.Unstable diaphyseal fractures of both bones of the forearm in children:plate fixation versus intramedullary nailing.Injury，2005，36:1210-1216.

［4］張中禮，楊建平，蔡少華，等.彈性釘與鋼板固定治療大年齡兒童前臂雙骨折的療效比較.中華小兒外科，2009，8:510-513.

［5］Van der Reis WL，Otsuka NY，Moroz P，et al.Intramedullary nailing versus plate fixation for unstable forearm fractures in children.J Pediatr Orthop，1998，18:9-13.

［6］Schemitsch EH，Richards RR.The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults.J Bone Joint Surg Am，1992，74(7):1068-1078.

［7］Ortega R，Loder RT，Louis DS.Open reduction and internal fixation of forearm fractures in children.J Pediatr Orthop，1996，16:651-654.

［8］Wyrsch B，Menacio GA，Green NE.Open reduction and internal fixation of pediatric forearm fractures.J Pediatr Orthop，1996，16:644-650.

［9］Smith VA，Goodman HJ，Strongwater AS，et al.Treatment of pediatric both-bone forearm fracturesVa comparison of operative techniques.J Pediatr Orthop，2005，25(3):309-313.