神經刺激器定位下腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年患者股骨頭置換中的應用

雷鵬飛 高杉 王培山

目前已進入老齡化社會，據統計，美國＞65歲以上的老年人占到人口總數的12%，每年兩千五百萬例次的手術中占1/3，占總醫療費用的1/2，約700億美元。我國的社會人口老齡化也在加劇，越來越多的老年人有可能接受各種手術治療。股骨頭置換手術多見于股骨頸骨折的老年患者，這些患者多伴有其他系統疾病，如心血管系統，呼吸系統，內分泌系統，且有部分患者長期服用抗凝藥物，加之手術體位及需要良好的肌松等要求，都給麻醉醫生帶來了挑戰。傳統麻醉方法是硬膜外阻滯，存在不良反應多，并發癥多的弊病。因此我們進行了神經刺激器輔助下腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年患者股骨頭置換中應用的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行股骨頭置換手術的老年患者56例，年齡＞65歲，ASAⅠ～Ⅲ級，隨機分為兩組，神經阻滯組和硬膜外阻滯組，每組28例。

1.2 麻醉方法 入室后開放靜脈，輸注乳酸林格液。Ohmeda S/5無創多功能監測儀(Datex公司，芬蘭)常規常規監測血壓、心率(HR)、心電圖及脈搏氧飽和度(SpO2)。靜脈緩慢滴注咪達唑侖1～2 mg，芬太尼20～30 μg適當鎮靜鎮痛。神經阻滯組患者翻身側臥位，將患側肢體在上，健側肢體屈曲，患側伸直放于健側肢體上。分別標定腰叢和坐骨神經的穿刺點:①腰叢:取第四腰椎棘突向患側旁開4～5 cm為腰叢穿刺點;②坐骨神經:取股骨大轉子和髂后上棘的連線的中點做垂線，與股骨大轉子和骶裂孔連線的交點即使坐骨神經的穿刺點。確定穿刺點后，常規消毒鋪巾，將神經刺激器的正極與患者相連，負極連接穿刺針(神經刺激器與神經刺激針均選用德國貝朗公司產品)。神經刺激器的初始電流為1 mA，頻率為2 Hz，分別誘發腰叢所支配的股四頭肌的收縮和坐骨神經支配的足背神與跖屈運動，出現相應的收縮和運動后將電流調至0.4 mA左右，若收縮和運動仍然存在，分別依次注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因，腰叢用藥約30 ml，坐骨神經用藥約20 ml。硬膜外組患者常規左側臥位，選擇L1～2為硬膜外穿刺點，消毒鋪巾后行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管3 cm，給予1%利多卡因3 ml無異常，5 min后又該給予0.5%羅哌卡因12 ml。

1.3 觀察指標 在麻醉前(T1，入室平臥給予咪唑安定和芬太尼五分鐘后)，麻醉后(T2，阻滯后15 min)，手術切皮時(T3)，手術結束時(T4)，記錄 MAP、HR、SpO2、麻醉效果(是否加用輔助藥物和改變麻醉方法)以及不良反應。

1.4 統計學方法 數據資料采用均數±標準差和百分率(%)表示，計數資料用卡方檢驗，計量資料行組間方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。所有統計分析均采用SPSS 13.0統計軟件完成。

2 結果

2.1 一般情況各組在性別、年齡、體重、并發癥等無顯著差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 各組MAP、HR、SpO2兩組患者的MAP在麻醉前(T1)和手術結束時(T4)無顯著差異(P＞0.05)，硬外阻滯組患者的MAP在麻醉后(T2)和手術切皮時(T3)顯著低于神經阻滯組(P＜0.05)。兩組患者的HR和SpO2在各時點均無顯著差異(P＞0.05)。

表1 一般情況

表2 各組 MAP、HR、SpO2

2.3 麻醉效果及不良反應 本方法56例患者均取得了滿意的效果，神經阻滯組僅有一例由于老年癡呆癥合作欠佳而加用靜脈輔助藥物維持鎮靜的情況，其余患者均為加用輔助藥物或改變麻醉方法。

兩組患者術后隨訪均未發生腰疼，頭疼，尿潴留，神經損傷等并發癥，硬外阻滯組有一例患者出現了術后認知功能障礙，兩例患者術后出現惡心嘔吐。

3 討論

臨床下肢手術的麻醉多采用椎管內麻醉或全麻來完成，全身麻醉無論麻醉誘導和氣管插管引起的插管反應，還是術中麻醉管理及術后恢復，都對循環，呼吸功能有較大影響，對于代償能力較強的青年人，影響相對較小，但對于高齡患者影響較大，高齡患者常并存心血管、呼吸等系統疾病，全麻的影響有時甚至是致命性的。老年患者臟器灌注對壓力的依賴性強于青年人，如果出現低灌注，重要臟器很可能面臨缺血風險，如心肌缺血、腎功能下降等。國外資料顯示，圍術期心肌缺血的發生率在8% ～37%，最高可達73%，若術前合并心血管疾病、冠狀動脈疾病或者曾有心肌梗死的老年患者(年齡＞65歲)，圍術期心肌缺血發生率可高達90%以上，若發生心肌梗死，死亡率則高達50% ～83%［1］，國內也有報道6000例擇期手術患者心肌缺血發生率為7.43%［2］。

椎管內麻醉時藥物的主要作用部位是脊神經根。脊神經阻滯后，相應的支配區域出現麻醉現象。由于交感神經被阻滯，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張和靜脈擴張出現回心血量減少，心排出量下降導致血壓降低。但是低血壓的發生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、患者的全身狀況和機體的代償能力密切相關。阻滯平面高、麻醉范圍廣和患者循環系統代償能力不足是阻滯后發生血壓下降的主要原因。特別是對于高齡患者循環儲備功能差，不易耐受血壓波動，因此臨床上對老年患者一般不選用或慎用蛛網膜下腔麻醉。椎管內麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經被阻滯的范圍和程度。椎管內麻醉還可引起惡心嘔吐和尿潴留。椎管內麻醉有可能發生一些嚴重并發癥，諸如全脊髓麻醉、神經損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。硬膜外阻滯雖然對循環擾亂程度遠輕于蛛網膜下腔麻醉，發生過程也較緩慢，但其平面掌握對于高齡患者較為困難。研究顯示，硬膜外阻滯存在高達10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預測性。此外老年人因其他疾病可能長期服阿司匹林，或圍術期需抗凝治療，也限制的椎管內麻醉的使用。

鑒于上述問題，區域神經阻滯麻醉這一古老的麻醉技術以其阻滯范圍局限，對機體影響小的獨特的優點又開始得到國內外麻醉界的重視。近年來臨床上開始選擇腰叢-坐骨神經阻滯進行股骨頭置換手術的麻醉［3，4］，由于其阻滯范圍小，對循環系統和呼吸的系統的影響很小，特別適合于高齡患者，同時一些禁忌采用全身麻醉和椎管內麻醉的下肢手術患者也可采用。

但傳統的神經阻滯是一種盲探性操作，要求患者清醒、合作并及時訴說穿刺針觸及神經干的異感，給患者帶來主觀上的不適感，而且對操作者的臨床實踐經驗要求較高，并受患者個體的解剖變異影響較大，定位的準確性和成功率不高，同時神經干旁常伴有血管或重要組織、器官，誤傷后可引起嚴重并發癥或后遺癥。

神經刺激器于1912年首次用于實施經鎖骨上臂叢神經阻滯，1962年Greenblatt首次將便攜式神經刺激器應用于臨床。神經刺激定位器的穿刺針具有獨特的絕緣外鞘，僅在針尖放電，穿刺針憑借刺激器產生單個刺激波，刺激周圍神經干，誘發該神經的運動分支所支配的肌纖維收縮，借此幫助準確定位。

神經刺激儀輔助下的外周神經阻滯技術，可以對解剖變異，意識不清、不合作，凝血功能障礙，糖尿病患者等全麻或硬膜麻醉禁忌證的患者，實施局部神經阻滯麻醉，不僅可以提高操作定位的準確性，避免神經損傷，保證阻滯麻醉的安全性，而且為了延長神經阻滯麻醉的作用時間，同時術中輔助適度鎮靜藥物，減輕患者的焦慮和恐懼，使患者無痛舒適的完成手術，與傳統方法比較，麻醉的準確性安全性顯著提高，過去由于麻醉禁忌證而不能手術的患者往往失去了治療的最佳時機甚至放棄治療，這種麻醉方法也為這些患者帶來了福音，同時長時間的術后鎮痛也緩解了患者的病痛，減少了住院費用。

因此進行了股骨頭置換手術患者神經刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經阻滯的麻醉方法的研究。研究中兩組患者術中均獲得滿意的麻醉效果，無術后神經損傷癥狀，與硬膜外阻滯組相比，神經阻滯組不但感覺、運動神經纖維被阻滯，交感、副交感神經纖維同時也被不同程度阻滯，但阻滯往往僅限于一側，對循環的干擾程度大大減小，極大地降低了麻醉后低血壓的危險，血流動力學更加穩定，降低的并發癥的發生。本研究中兩組間的血壓變化存在顯著差異(P＜0.05)。同時，單側下肢的阻滯不影響患者的呼吸功能，有利于患者的術后恢復［4］。

腰叢-坐骨神經阻滯所需局麻藥量較大，羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，對神經系統和心血管系統的毒性低［5］，是目前外周神經阻滯的首選藥物。本研究中局麻藥采用0.5%羅哌卡因總量30 ml，既保證了局麻藥的濃度和容量，又控制局麻藥總量在可接受的安全范圍內［6］。如此，在短時間內注入此量，仍有可能出現毒性反應，所以給藥前應適度鎮靜，注藥時反復回抽，避免誤入血管。

綜上所述，神經刺激儀輔助下腰叢-坐骨神經聯合阻滯用于老年人股骨頭置換手術麻醉效果確切、完善，適應證廣，禁分，在調節軀體運動中起重要作用，近年來研究發現，伏核也忌證相對較少，阻滯范圍局限，對機體的影響小，麻醉后并發癥少，是一種安全、簡便、有效的方法，適合作為老年患者單側膝關節部位手術的常規麻醉方法之一，尤其適用于高危或有硬膜外麻醉禁忌證的患者，值得臨床推廣應用。

［1］Munzer T，Stimming G，Brucker B，et al.Perioperative myocardial infarction and cardiac compilcation after noncardiac surgery in patients with prior myocardial infarction.I.Clinical data and diagnosis，incidence.Anaesthsist，1996，45(3):213-220.

［2］陶炳東，張錦.圍術期心肌缺血發生率的調查.中國醫科大學學報，2008，37(1):112-113.

［3］薛楊，龔志毅，徐仲煌，等.急性下肢動脈栓塞取栓書患者腰神經叢-坐骨神經聯合阻滯效果.中華麻醉學雜志，2006，26(2):180-181.

［4］曹親親，徐旭仲，盧園園，等.老年患者股骨粗隆骨折手術中應用腰叢阻滯與硬膜外阻滯的效果比較.中華醫學雜志，2008，88(37):2614-2617.

［5］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2002，18(5):235-238.

［6］招偉賢.神經阻滯.//曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學.第6版.北京:北京大學醫學出版社，2006:1713-1731.