高級模擬在心肺復蘇培訓中的應用

高偉波,劉元生,張向陽,余劍波,陳江天,周慶環,朱繼紅

(北京大學人民醫院,北京 100044)

心肺復蘇(CPR)是臨床醫務人員最基本和最重要的技能之一,掌握正確的心肺復蘇技能是挽救病人生命的關鍵。心肺復蘇的教學質量、心肺復蘇指南及生命鏈的執行情況均與心臟驟停患者的預后相關[1]。有研究發現心肺復蘇操作欠規范,原因之一可能與培訓不足有關[2]。因此,CPR相應理論、技術操作的培訓,有待進一步加強。

我院根據《2010年國際心肺復蘇與心血管急救指南》[3]于2011年8月、2012年8月對全院新員工、研究生及進修醫生進行心肺復蘇培訓,現將資料總結分析如下。

一、對象與方法

1.培訓對象。2011年8月各科室正式上班的臨床新員工及研究生61人、2012年8月65人進行CPR培訓及考核,以及2011同期來我院進修學習的醫生152人。

2.培訓方法。遵循指南開設臨床模擬急救培訓:簡短理論講授、分項技術練習、綜合模擬演練、分析總結。以指南為基礎,編寫CPR教學講義,制作簡明扼要、操作性強、通俗易懂的多媒體教學課件,講授CPR的要點。單項急救技能(心臟按壓、電除顫、氣道管理)的培訓。采用Laerdal公司生產的SimMan4000綜合模擬人,設置不同的急救場景對CPR進行綜合培訓,之后對演練過程進行分析總結。

3.考核方法。根據臨床真實病例編寫軟件程序模擬心臟驟停、嚴重心律失常等危重病情場景,輸入SimMan模擬人系統。根據2010年心肺復蘇指南,自行設計培訓技能考核評價表,共10項,操作正確為1分,錯誤為0分。

4.統計方法。應用統計軟件SPSS 16.0對所有數據進行統計分析,計量資料采用±s)表示,進行 t檢驗,以 P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果(表1、表2、表3、表4)

表1 培訓考核技術點統計

表2 2011年本院及進修醫師培訓前后考核得分對比

表3 2011年相關專業及其他專業培訓前后考核得分對比

表4 2011、2012年本院醫師培訓前后考核得分對比

三、討 論

CPR是急救工作中最重要的一個環節,技術性強,教學中既要講清楚理論問題,又要讓學員掌握實踐操作技巧。然而,心臟呼吸驟停是極其兇險的臨床突發事件,救治過程中任何疏忽都可能導致CPR的失敗。CPR的臨床實踐機會少,教學難度較大,《赫爾辛基宣言》的倫理標準,以及患者維權意識的提高、醫療糾紛增多,使醫護人員臨床實踐的機會越來越少。SimMan綜合模擬人系統作為全新的臨床教學手段,具有無傷害性、可重復性、可控性等優點,能很好地模擬各種臨床病情與環境,在理論學習和臨床實踐之間架起了一座橋梁,已成為臨床醫學教育重要的方法。

模擬培訓可根據真實病例設置場景、參數,在高級模擬人上以直觀、形象、生動的方式模擬出與現場急救高度相似的心臟驟停場景,讓學員融入到CPR的場景中去,加深學員對CPR理論的理解和對實踐操作的感性認識。使用模擬培訓的優點包括:(1)可重復性及可調節性:可模擬相同條件的心肺復蘇場景,也可模擬不同條件的心肺復蘇場景,進行反復練習;(2)可以模擬臨床難以遇到的各種特殊危急情況;(3)無醫療風險,允許犯錯誤,并從錯誤中學習;(4)可以進行小組合作演練,學習緊急狀態下的團隊配合;(5)培訓過程可存儲,并對信息進行回顧分析,及時發現錯誤和不足,并予以糾正。模擬培訓的應用大大縮小了理論教學與臨床實踐的差距,是一種有效的教學培訓手段,彌補了傳統教學存在的缺陷。

2010指南趨于簡潔化,便于掌握與實施,指南把急救流程A、B、C改為C、A、B,主要強調高質量的胸外按壓,這顛覆了多年的ABC理論:(1)遇到無反應患者時,立即開始胸外按壓,盡早、持續、有效的胸外心臟按壓是建立有效血液循環的必要條件,是心肺復蘇成功的關鍵所在,按壓的有效性決定復蘇的預后;(2)強調胸外按壓質量的重要性,以“用力按壓、快速按壓(100次/分)、減少中斷、保證胸廓充分反彈”,力求簡潔、實用。

利用高級模擬人結合2010指南對我院醫師進行培訓。結果顯示本院醫師與進修醫師培訓前得分無差異,急診、危重癥、心臟科與心肺復蘇密切相關的專業醫師,在培訓前要明顯優于其他科室人員,提示目前醫學分科越來越細,各專業科室人員可能只注重本專業知識及技能的學習,而忽略最基本的心肺復蘇的學習。而培訓后考核,本院與進修組間仍然沒有差異,而兩組各自與培訓前比較,卻都有顯著提高,說明心肺復蘇技術本身難度不大,所有醫師都能夠很好的掌握其技術要點。此外,2011、2012兩年度本院醫師培訓前得分比較,雖然 P<0.05,但是 P>0.01,得分均值5.82±1.31:5.31±1.34,從時間這個角度說明非急救相關專業醫師不是很注重心肺復蘇知識及技能學習這樣一種現狀。

四、效果評價

急救模擬人通過充分而逼真地模擬人體的解剖結構和臨床實際情況,將情景、操作融為一體[4],由于模擬人操作不僅具有可重復性,而且還具有可以標準化的特點,因此使用模擬系統作為評價工具科學而客觀,可以很好的進行心肺復蘇技術操作的效果評估[5-7]。根據2010指南自行制定相應的技術操作考核標準,培訓前后進行CPR操作考核,突出問題見表1:急救流程CAB知曉率較低,錯誤高達56.8%;胸外按壓定位不準確,按壓手法不正確,按壓力量不足,按壓深度及按壓頻率不達標,胸外按壓中斷時間過長;對于可除顫心律與不可除顫心律掌握不足,除顫能量錯誤;氣道管理最常見的錯誤是氣道未開放或開放不夠,其次是漏氣。

針對上述問題,應加強實踐培訓,提高操作規范性:胸外按壓是CPR中錯誤最多的環節,正確的按壓位置應為胸骨中、下1/3交界處的正中線上,雙手手指交叉并向上翹起,脫離胸壁,僅用掌根部接觸胸壁;強調按壓時肘關節伸直,用上半身的重量來垂直按壓;強調按壓幅度至少5cm,松弛至胸廓完全反彈,但松弛時掌根不應脫離胸壁,防止移位;除非建立高級氣道或除顫,中斷心臟按壓的時間不得超過10s,檢查脈搏和人工通氣也應在10s內完成;兩人以上復蘇時,應每5個周期CPR約2分鐘后應更換按壓者,以免因體力下降致CPR質量下降,并應在5s內完成更換。無脈室速及室顫要盡早除顫,能量為單相波360J,或雙相波200J;無脈電活動及心電靜止為不可除顫心律。氣道管理要做到充分開放,避免漏氣,并防止潮氣量過大、通氣頻率過快出現過度通氣。

五、小 結

CPR是急救工作中最重要的一個環節,技術性強,教學中既要講清楚理論問題,又要讓學生掌握實踐操作技巧,采用高級模擬人規范化心肺復蘇操作培訓,可以提高心肺復蘇操作的整體水平;從管理層面上,應把心肺復蘇操作為新員工崗前培訓的內容,并作為年度技能考核項目,使心肺復蘇培訓考核制度化、常規化,長期、定期培訓對提高心肺復蘇操作水平具有重要意義。

[1]Perkins GD.Simulation in resuscitation training[J].Resuscitation,2007,73(2):202-211.

[2]Partnell MM,Larsen PD.Poor quality teaching in lay person CPR courses[J].Resuscitation,2007,73(2):271-278.

[3]Hazinski MF,Nolan JP,Billi JE,et a1.2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J].Circulation,2010 Oct 19,122(16 Suppl 2):S250-337.

[4]MacDowall J.The assessment and treatment of the acutely ill patient-the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate program[J].Med Teach,2006,28(4):326-329.

[5]Brett-FleeglerMB,Vinci RJ,Weiner DL,et a1.A simulator-based tool that assesses pediatric resident resuscitation competency[J].Pediatrics,2008,121(3):597-603.

[6]Patow CA.Medical simulation makes medical education better and safer[J].Health Manag Technol,2005,26(12):39-40.

[7]Grenvik A,Schaefer J.Medical simulation training coming of age[J].Critical Care Medicine,2004,32(12):2549-2550.