外科住院醫師腹腔鏡技能模擬訓練脫產和非脫產培訓效果的比較

吳 昆,秦 潔,王玉杰,馬彩玲,張金輝,王秋生,溫 浩＊

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院微創培訓中心,新疆 烏魯木齊 830054;2.北京大學人民醫院,北京 100044)

以腔鏡外科技術為代表的微創外科技術誕生于20世紀80年代,和器官移植、介入治療、基因與生物醫學工程是21世紀醫學發展的重要方向。其中腔鏡外科技術的推廣應用,被譽為21世紀外科重大進展之一,腹腔鏡外科作為微創外科的代表,加強腹腔鏡外科醫師繼續教育與手術技術培訓是減少手術并發癥,真正達到外科微創化的關鍵[1]。

外科醫師在進行腹腔鏡手術之前應該先在手術室外進行理論知識和基本技能的訓練克服學習曲線。在國外,腹腔鏡模擬訓練已經被廣泛應用于年輕外科醫師的培訓[2]。

我院作為開展腹腔鏡外科手術非常成熟的綜合性教學醫院,從2010年起成立了微創技能培訓中心,引進腹腔鏡模擬器訓練箱及腹腔鏡模擬錄像及考評系統,對外科醫師進行腹腔鏡基礎知識和基本技能的培訓,并將腹腔鏡技能培訓納入住院醫師規范化培訓內容中。本研究比較了在微創技能培訓中心進行脫產和非脫產培訓的效果,為微創技能培訓中心模擬培訓教學方式提高住院醫師微創外科技術提供經驗。

一、培訓對象和方法

1.培訓對象。我院2010-2011年參加住院醫師規范化培訓的外科醫師48名,隨機分為兩組,其中7年制本碩畢業生21人,3年制碩士畢業生27人;男性38人,女性10人。

2.腹腔鏡技能教學設備。群體化腹腔鏡技能教學系統,天津天堰醫教科技開發有限公司;腹腔鏡操作訓練器械,奧林巴斯公司惠贈。

3.培訓方案。(1)非脫產培訓組:所有接受培訓的住院醫師在外科臨床科室輪轉期間,不脫產,培訓周期為2周,每批培訓醫師培訓期間由指導教師在微創培訓中心集中指導3次,每次2學時(理論課程1次,操作技能2次),其他時間由培訓醫師自由安排時間練習,最后1d安排理論及技能考核。(2)脫產培訓組:所有接受培訓的住院醫師在外科臨床科室輪轉期間,脫產3天進行培訓,由指導教師在微創培訓中心集中指導3次,每次2學時(其中理論課程1次,操作技能2次),第4天進行理論及技能考核。

4.培訓內容。(1)理論培訓:腹腔鏡手術發展歷史,腹腔鏡手術的優勢及局限性,常見的腹腔鏡手術器械及其功能,腹腔鏡手術適應癥、禁忌癥,腹腔鏡手術的并發癥及處理原則等;(2)操作技能培訓:在指導教師指導下進行拾物訓練(包括將訓練箱底板放置若干黃豆和一個窄口藥瓶,分別用左右手持抓鉗將黃豆移入瓶中;將A區的瓶塞分別用用左右手持抓鉗移到B區;左手抓鉗提袋,右手持抓鉗將訓練箱散放的瓶塞拾入袋中)、遞線訓練(訓練箱底板放置一條約50cm的縫線,雙手持抓鉗,由一手持抓鉗抓住縫線一端,遞給另一只抓鉗,從縫線的一端逐漸遞至末端)、剪切訓練(在訓練箱底板上固定一只橡膠手套,按照預先畫好的三角形,左手持抓鉗,右手持剪刀進行裁剪)、縫合訓練(將橡膠手套的手指部位剪下后固定放置在訓練箱底板,進行簡單的對合縫合并打結);(3)操作技能考核:參考國外相關文獻[3],修改、制定了考核指標及評分方案,通過盲法視頻錄像評分,考核評分表見表1。

5.統計學處理。所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。各組數據用±s表示,組間差異采用單向方差分析,P<0.05表示差異有統計學意義。

二、結 果

五項考核科目中,科目一(左右搬運瓶塞)、科目二(拾物入袋)、科目四(縫合打結)非脫產組和脫產組成績無統計學差異(P>0.05);科目三(剪切三角)和科目五(連續縫合打結)非脫產組和脫產組成績差異有統計學意義(P<0.05),脫產培訓組成績高于非脫產培訓組。總成績脫產培訓組明顯高于非脫產培訓組(73.2±6.3vs.66.8±6.9,P=0.002),見表2。

表2 脫產和非脫產培訓組考核成績

三、討 論

腹腔鏡外科作為微創外科的代表,基本操作技術培訓是腹腔鏡外科醫師專業培訓的關鍵環節。外科醫師學習腹腔鏡技術初期較難掌握基本技能,關鍵在于腹腔鏡操作技術和傳統的開放手術有著本質區別,腹腔鏡手術直接使用器械接觸病人器官和組織,失去了觸覺感。正是因為這些不同使手術操作難度大大增加,初學者經常出現“眼高手低”的情況。因此如何使年輕的外科醫師在手術室參與腹腔鏡手術之前完成腹腔鏡基本技能的訓練逐漸成為人們關注的問題。國內外常用的腹腔鏡訓練方式有動物模型、操作訓練箱以及虛擬操作培訓系統(VR)。虛擬操作培訓系統除了可以用來訓練腹腔鏡下的基本操作之外,還可以完全模擬整個手術過程,與真實人體上手術感受較為接近,用于胃腸外科等不同手術專科的技能培訓[4],但由于價格昂貴,國內難以普及。

我院培訓模式是在對住院醫師采用理論授課后進行模擬操作箱訓練,在此基礎上進行活體動物模型訓練。理論課使培訓醫師熟悉腹腔鏡的基本設備和手術器械的不同功能,模擬操作箱訓練可以幫助初學者適應由直視下操作過渡到平面視覺下操作,提高定向和協調的適應能力;通過拾物訓練和遞線訓練提高培訓醫師的手—眼配合、雙手配合能力,剪切訓練和縫合訓練提高培訓醫師腹腔鏡基本操作能力。

研究結果發現,對培訓醫師手—眼配合能力的考核(左右搬運瓶塞、拾物入袋)和基本操作技能考核(縫合打結)脫產培訓組和非脫產培訓組成績無明顯差異(P>0.05),但是對于專項技能的考核(剪切三角、連續縫合打結)脫產培訓組的成績高于非脫產培訓組(P<0.05),且脫產培訓組的總成績明顯高于非脫產培訓組(P=0.002)。兩種培訓方案均可以使培訓醫師適應腹腔鏡的操作,熟悉基本操作技能,但脫產培訓更有利于培訓醫師快速掌握和提高的操作技能。由此可見,進行短期的脫產培訓方案較不定期的非脫產培訓更有益于住院醫師對腹腔鏡基本技能的掌握。

我院對外科住院醫師進行微創技能培訓的目的不僅在于普及和推廣微創技術,更重要的是要將微創理念深入人心,在臨床學科專業的任何領域,不管發展到何時、做何手術,始終貫徹和堅持微創觀念和使用微創技術。

研究結果證明使用短期脫產教學培訓的方式能使年輕的住院醫師更好的掌握腹腔鏡手術基本操作技術。相比較虛擬操作培訓系統而言,使用操作訓練箱進行腹腔鏡基本功能培訓更值得推廣。目前全國有多家醫院建立了腹腔鏡技能培訓基地(中心),我們的培訓方式為其他醫院提供了一個比較成熟的經驗,同時,也為我院初級基本技能培訓結束后,開展離體器官訓練和大型活體動物(豬)的手術訓練打下扎實的基礎。

特別致謝:奧林巴斯(北京)銷售服務有限公司和天津市天堰醫教科技開發有限公司。

[1]徐大華.腹腔鏡—內鏡技術在外科的應用進展[J].中華實驗外科雜志,2012,1(29):10-12.

[2]Aggarwal R,Moorthy K,Darzi A,et al.Laparoscopic skills training and assessment[J].Br J Surg,2004 Dec,91(12):1549-1558.

[3]Nataraja RM,Ade-Ajayi N,Holak K,et al.Pilot study of new training model for laparoscopic surgery[J].Pediatr Surg Int,2006,22:546-550.

[4]Schreuder HW,Van Dongen KW,Roeleveld SJ,et a1.Face and construct validity of virtual reality simulation of laparoseopie gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gyneeol,2009,200(5):540-547.