提高規范化培訓人員培訓質量的探討與實踐

谷士賢,曾 輝

(北京大學第三醫院教育處,北京 100191)

住院醫師規范化培訓與考核是醫學教育體系中重要的組成部分,是畢業后醫學教育的關鍵環節,也是專科醫師培養和準入的前提和基礎[1]。我國住院醫師培訓工作起步相對較晚,現今,國內大部分省市都有相應的住院醫師培訓方案,但都自成體系,在培訓考核制度和管理體制上始終未建立較為統一的標準,加上各培訓基地的教學資源、培訓條件、師資水平等都存在明顯差異,因此培訓質量參差不齊,制約醫師隊伍整體素質的提高,也制約我國衛生事業的發展。本研究對北京大學第三醫院培訓考核體系中的出科考核工作進行探索和總結,以期對提高住院醫師培訓質量提供有益參考。

一、規范化培訓人員出科考核情況的調研結果

北京大學醫學部住院醫師規范化培訓和考核工作始自1991年[2]。北京大學第三醫院作為附屬醫院,由教學院長主管該項工作,教育處具體負責培訓和考核工作的組織與實施。我院規范化培訓人員包括醫學部和北京市住院醫師、臨床型研究生和8年制醫學生。各種不同類型的學生在臨床培訓中實行并軌培養,在輪轉完各亞科或專業組后完成相應的出科考核。

2007年底,教育處對醫院各科室組織出科考核的情況進行深入調研,包括組織情況、考試內容、考試形式、考官資質及評分標準等方面。調查結果顯示全院33個科室中大部分科室組織的出科考核欠規范,在很大程度上影響了培訓效果,亟待改革與規范。

二、構建規范化出科考核體系

在結合《北京地區專科醫師培訓細則》、《北京大學住院醫師規范化培訓》和《北京大學臨床醫學院攻讀臨床醫學專業學位研究生培養方案》要求的基礎上,根據我院各科室的具體情況和教學資源,經過反復論證和研討,目前已初步搭建起規范化的出科考核平臺。

1.明確組織管理體系。由教學院長和教育處處長直接主管,統籌規劃設計,教育處具體負責監督與評估,各科室教學主任和教學秘書負責具體落實考核的組織工作。

2.制定政策性文件。為保證出科考核順利開展,醫院出臺一系列政策性文件,以人事管理政策為依托,加大管理力度,將培訓人員出科考核成績與年度考核、臨床型碩士轉博、獲得住院總醫師資格及留院工作掛鉤;將考官參加出科考核的工作量與職稱晉升掛鉤;將科室組織出科考核的情況與年終教學檢查成績掛鉤。醫院制定相應的激勵性和制約性政策,共同保障考核工作的順利實施。

3.完善出科考核標準。出科考核的核心是評分標準的設置,按照不同類型培訓人員的考核標準,結合各科室具體情況,經過反復論證,制定了一套適合我院運行的考核標準,其中包括培訓人員的平時表現(評估項目主要包含醫德醫風、工作量和勞動紀律)和出科考核成績(評估項目主要包含臨床思維、臨床技能、專業知識和專業英語等方面)。該考核標準在臨床考核實踐中不斷完善,以期能夠全面客觀的評價培訓人員的臨床綜合能力。

4.出科考核組織流程。科室向教育處提前申報考核計劃,包括考試內容、評分標準、考官組成等,教育處監督評估科室組織情況,考核結束后科室上報考核相關資料,教育處將評估意見反饋給科室,以便工作持續改進。

三、出科考核工作的實施情況

通過教育處采取深入調研、全程監督、溝通反饋及組織課題申報等多項措施,加之科室認真落實及不斷探索,目前已經建立起具有我院特色的規范化培訓人員出科考核平臺。

1.總體組織情況。近3年全院出科考核的組織情況已經常態化,并初具規模,2011年度全院各科室共組織154場次。

自2009年推廣實施至今,全院各科室都按照要求規范認真地組織出科考核。2011年度組織4次及以上者共24個科室,占73.5%。

部分科室組織出科考核次數相對較少,主要原因包括:(1)部分科室的培訓人員數量較少,在各專業組輪轉周期相對較長,因此全年組織次數較少。(2)在綜合性三甲醫院中醫療安全和醫療服務質量通常是第一位的,在醫療和教學相沖突的時候,教學任務可能被壓縮或刪減,因此部分科室組織次數較少。

2.考官參與情況。考官參與度高,副高級及以上職稱專家所占比例超過總考官的50%以上(表1),充分說明我院醫師非常重視出科考核工作,各科室均形成相對固定的出科考核小組。

表1 2009年-2011年參加出科考核的考官人數統計表

3.考生參加情況。所有培訓人員均按照規定參加出科考核(表2),每年考生總人數達到300-400余人,考生總人次數達到800-1000余人次,組織規模較大,參加人員眾多,這較以往考生參加出科考核的情況有明顯進步。

表2 2009年-2011年參加出科考核的考生人數統計表

四、目前取得的階段性成績

經過三年的積極探索和不斷完善,我院的整體出科考核組織工作已經取得一定的成績。

1.培訓人員方面。我們對剛剛參加過北京市或北京大學醫學部第一階段考核的住院醫師進行匿名抽樣問卷調查,共調查32人,其中,有效問卷31份,考生普遍反映通過這種形式的出科考核受益很大,大部分考生認為出科考核對于提高臨床綜合能力非常有幫助。

近兩年我院的培訓成績明顯提高。主要反映在兩個方面。首先,本院臨床型研究生參加北京大學醫學部第一階段考核通過率在醫學部附屬醫院中居于首位。其次,北京市專科醫師第一階段考試通過率較往年穩步提高。

2.科室方面。目前,各科室積極探索,有的科室采用客觀結構化臨床技能考試模式開展出科考核工作,考核內容全面,評分標準客觀細化,考核模式科學化;有的科室長期聘任資深老專家擔任考官,結合深入淺出的點評指導,考生受益匪淺;有的科室采用無紙化考試的方式進行筆試,簡化了傳統筆試命題、制卷、發題、評卷等復雜的流程,可推廣性強。此外,部分科室將出科考核成績作為人才選拔的重要依據,為科室儲蓄后備人才提供重要的客觀參考指標。另外,以出科考核工作為出發點,部分科室申請獲得多項校級及院級教學改革課題,科室整體教學意識和帶教水平逐步提高,全院建立起良好的教學氛圍。

3.出科考核組織模式的創新。隨著患者維權意識的增強和醫學倫理學的發展,傳統的以病人為實踐對象的考核方式面臨諸多困境,而模擬醫學教育是高端模擬技術與醫學教育結合的產物,近年來,模擬醫學已逐漸成為住院醫師培訓及考核的重要方式[3]。我院危重醫學科和麻醉科積極探索,利用超級綜合模擬人開展出科考核工作,模擬真實,彌補了臨床實際考核中病源不足、病人無法配合等缺陷,而且還能增強住院醫師的團隊協作能力及臨床溝通能力等非技術性能力,受到考官及考生的一致認可。這種教學方法打破了傳統的教學模式,更加適合當今的臨床和社會現狀,為提高住院醫師培訓質量開辟了一條新路。

五、堅持行之有效的出科考核體系

住院醫師的臨床綜合能力影響著醫院整體醫療安全和醫療服務水平,規范化出科考核平臺的建立和完善對住院醫師的成長及醫院的長遠發展有著舉足輕重的作用。相信,繼續堅持行之有效的出科考核體系不僅有利于住院醫師綜合素質的提高,而且能夠提高全院醫師的教學意識和培訓水平,對醫院整體的長遠發展大有裨益。

[1]李 涓.住院醫師培訓標準化探析[J].中華醫學教育雜志,2007,27(4):112-113.

[2]冀 濤.發揮高校優勢,開展住院醫師規范化培訓[J].繼續醫學教育,2009,23(1):1-3.

[3]RM Epstein.Assessment in Medical Education[J].N Engl J Med,2007,356:387-96.