子宮動脈栓塞術在胎盤前置孕婦中期引產中的價值

王玉環 王劍平 謝愛蘭 胡 哲

前置胎盤的發病率為0．18% ～1．18%，隨時有大出血的可能，危害性極大［1］。若發生在孕中期(孕周＜28周稱胎盤前置狀態)，或由于各種原因需要終止妊娠，采取治療措施往往非常棘手。本研究通過子宮動脈栓塞術聯合利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮引產的應用，同時進行對照病例分析，探討子宮動脈栓塞術在胎盤前置孕婦中期引產中的價值。

資料與方法

1．研究對象:2008年3月～2010年8月，在溫州醫學院附屬第二醫院產科通過超聲檢查確診胎盤前置狀態自愿要求終止妊娠者16例(觀察組)，選擇同期16例無胎盤前置的中期妊娠需要終止妊娠者(對照組)，兩組在術前均向孕婦和家屬告知引產風險，簽署知情同意書，排除血管栓塞和利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮藥物禁忌證后實施引產。

2．引產方法:觀察組局麻下取右側股動脈穿刺點，采用Seldinger技術分別超選擇至兩側子宮動脈，用直徑1～2mm明膠海綿顆粒與適量造影劑混合，在透視下均勻緩慢注入到子宮動脈主干，明確子宮動脈完全阻塞后，拔鞘壓迫止血。術后穿刺點用彈力繃帶壓迫，同時肢體制動平臥24h。子宮動脈栓塞術后12h無宮縮者在超聲引導下行利凡諾爾100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。對照組予利凡諾爾100mg羊膜腔注射+米非司酮75mg/d，口服2天。

3．術后觀察指標和方法:記錄臨產時間、產程、產婦失血量(按稱重法)、術前和產后第2天血常規、惡露持續時間、月經復潮時間，以及發熱、下肢疼痛、臀部疼痛等其他栓塞后綜合征。產后常規用非激素類藥物回乳，預防抗炎治療3天。若未按時到產后門診回訪者則電話咨詢和記錄各項觀察指標。

4．統計學方法:采用SPSS 14．0進行統計分析，對正態分布的計量資料以均數±標準差)表示，對非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示;定量資料的比較，滿足正態性等條件的采用兩獨立樣本t檢驗，否則采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗，定性資料的比較采用卡方檢驗，以p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．觀察組中初產婦2例，經產婦14例，完全性胎盤前置狀態11例，部分性胎盤前置狀態2例，邊緣性胎盤前置狀態3例，合并瘢痕子宮6例。平均年齡(31．75 ±4．58)歲，平均孕齡(25．04 ±2．92)周。對照組中初產婦2例，經產婦14例，合并瘢痕子宮5例。平均年齡(29．31 ±3．40)歲，平均孕齡(23．93 ±3．28)周。觀察組中成功13例(經陰道分娩)，失敗3例(中轉剖宮取胎)，總成功率達81．25%，見表1。該3例失敗者產程中陰道出血平均＞100ml/h，宮口擴張緩慢，在宮口2cm內中轉剖宮取胎術。第1例孕25周+5天，邊緣性胎盤前置狀態，胎盤粘連;第2例孕25周+1天，瘢痕子宮，完全性胎盤前置狀態且胎盤附著子宮前壁，胎盤部分植入;第3例孕29周+3天，瘢痕子宮，完全性胎盤前置狀態且胎盤附著子宮前壁，患者中途要求剖宮取胎。術中發現子宮胎盤血供較差，胎盤粘連和部分植入者，剝離胎盤無發生兇險性大出血，其余13例均經陰道分娩。對照組均經陰道分娩。

表1 兩組中各項觀察指標的比較

2．觀察組成功病例產婦失血量為50(40～150)ml;對照組失血量為50(50～137．5)ml，兩組產婦在失血量比較，差異無統計學意義(P＞0．05)(表1)。

3．觀察組成功病例中有4例孕婦子宮動脈栓塞后自然臨產，不需要聯合利凡諾爾羊膜腔注射。觀察組產程時間為522(418～1408)min，長于對照組的383(246～538)min，差異有統計學意義(P ＜0．05)。觀察組從血管栓塞到臨產時間為(1182．67±837.39)min，對照組的利凡諾羊膜腔注射到臨產時間(1779．19 ±1063．35)min，兩組之間差異無統計學意義(P ＞0．05)(表 1)。

4．觀察組栓塞后綜合征主要表現為發熱，發生率50%(8/16)，最高體溫 39．3℃，下肢痛發生率18.75%(3/16)和臀部疼痛發生率25%(4/16)，對癥治療均緩解。觀察組住院日8．0(5～9)天，與對照組5．5(4～7)天比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組惡露持續時間為(20．73±5．83)天，對照組為(21．69±5．37)天，兩組間差異無統計學意義(P＞0．05)。觀察組月經復潮時間平均為(43．40±7．87)天，對照組(46．75 ±5．58)天，兩組間差異無統計學意義(P＞0．05);見表1。觀察組有3例分別在產后2、3、5個月妊娠，均足月正常分娩。

討 論

目前臨床中常用的前置胎盤引產方式有:①利凡諾爾羊膜腔注射引產或藥物如天花粉引產，經陰道分娩;②剖宮取胎。但以上方法均存在各自的弊端。特別是完全性前置胎盤患者，引產過程中易出現難以控制的大出血，危及產婦生命和健康。經皮選擇子宮動脈栓塞術治療產后出血和子宮肌瘤(腺肌瘤)等保留子宮的方法是近年來介入放射學在婦產科領域的新發展，具有損傷小、止血快，療效可靠等特點［2，3］。王琳等在前置胎盤大出血進行子宮動脈栓塞術治療獲得成功［4］。本項研究中16例胎盤前置狀態孕婦采用經皮選擇子宮動脈栓塞術聯合利凡諾爾羊膜腔注射+米非司酮引產，成功率達81．25%。分析原因，失敗3例集中在孕周較大，且胎盤粘連和胎盤植入的病例。一方面可能隨著孕周增大，子宮動脈逐漸增粗扭曲，增加血管栓塞的難度和效果，另一方面可能附著在子宮下段的胎盤妨礙了子宮口的開張。

本觀察組采用顆粒直徑1～2mm可吸收的新鮮明膠海綿短效栓塞劑，不僅能直接栓塞子宮動脈阻斷血流，大大減少了子宮血供，在引產過程中，子宮收縮，宮口擴張，胎盤與子宮壁發生錯位，不至于引起子宮大出血，即使是兇險性前置胎盤，剖宮取胎時，也可以減少子宮出血風險，而且血管栓塞后10天內可再通［5］。觀察組產婦引產后月經復潮與對照組相似，有3例在術后5個月內妊娠，并已足月分娩，說明子宮動脈栓塞術在中期妊娠胎盤前置引產中的應用，無證據對婦女卵巢功能和生育的影響。

觀察組中有4例孕婦行子宮動脈栓塞術后自然臨產，不需要聯合利凡諾爾羊膜腔注射，避免了利凡諾爾藥物引起的不良反應，尤其有利凡諾爾引產禁忌的孕婦多了一種終止妊娠的選擇。觀察組中13例成功者產程時間長于對照組，這可能是子宮動脈栓塞后子宮缺氧影響子宮收縮強度所致。這與蔡潔等［5］報道不一致。

觀察組栓塞后綜合征主要表現為發熱，發生率50%，下肢疼痛發生率18．75% 和臀部疼痛發生率25%，對癥治療均緩解，無延長住院時間。血管栓塞操作過程中未遇到困難，這可能與所在醫院介入科各種介入治療數量大，以及觀察組所有的病例均由介入科專職固定醫師操作有關。

綜上所述，子宮動脈栓塞術聯合利凡諾爾羊膜腔注射在胎盤前置孕婦中期引產中，是一種安全可靠的新方法，值得在有介入專科的醫院進行推廣。而對于近晚期妊娠的前置胎盤或伴胎盤粘連/植入的孕婦引產，其效果和安全性有待于增加樣本數從而進一步的觀察。

1 王淑貞．實用婦產科學［M］．北京:人民衛生出版社，2001:365

2 Uchiyama D，Koganemaru M，Abe T，et al．Aterial catheterization and embolization for managerment of emergent or anticipated massive obstetrical hemorrhage［J］．Radiat－ Med，2008，26(4):188 －197

3 Smeets AJ，Nijenhuis RJ，Boekkooi PF，et al．Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20(9):1172 －1175

4 王琳，常青，江露．動脈栓塞治療前置胎盤產前出血2例［J］．第三軍醫大學學報，2006，28(7):667

5 蔡潔，李成學．子宮動脈栓塞術治療中期妊娠中央性前置胎盤大出血4例分析［J］．中國實用婦科與產科雜志，2004，20(11):689－690