胱抑素C聯合尿微量白蛋白在高血壓腎病診斷價值

魯 彥 袁秀梅 李德紅 王善剛 黃 瑋 張文敬

胱抑素C(cystatin C，Cys C)是13kDa半胱氨酸蛋白酶抑制劑胱抑素超家族低分子量成員，由有核的細胞恒速合成。Cys C能自由穿過腎小球，但不被重吸收。盡管Cys C能夠被腎小管代謝，但基本不影響Cys C作為尿液檢驗的測定。最近的研究表明，Cys C的水平與性別、身高和體重指數密切相關。多年的臨床研究證實Cys C是比Cr更好的反映腎小球濾過率的指標［1］。尿微量白蛋白(microalbumin，mALB)是反映糖尿病早期腎損傷的重要指標，24h尿mALB定量測定時檢測腎臟早期損害的金標準［2］。但24h尿mALB由于患者留取標本困難，臨床操作難，因此使用受到限制。單次晨尿、隨機尿mALB可以作為早期腎臟疾病的篩查試驗，但不能替代24h尿mALB定量。盡管Cys C和mALB在診斷腎臟疾病中都具有一定的優越性，但幾個指標結合后是否能夠提高檢驗敏感性，目前鮮有報道。

材料與方法

1．研究對象:甘肅省人民醫院2010年1～12月門診高血壓患者38名，男性24名，女性14名，平均年齡55．8±14．4歲;38名高血壓患者中，25名患者單純性高血壓患者，13名合并高血壓腎病。單純性高血壓和高血壓合并腎病診斷標準符合《中華高血壓防治指南》(2010版)。43名正常對照來自于2010年甘肅省人民醫院體檢老干部，其中男性28名，女性15名，平均年齡55．0±14．3歲。高血壓組和對照組之間性別、年齡時間沒有統計學差異。

2．研究方法:血清Cr檢測采用酶法，試劑由DiaSys公司提供;血清Cys C檢測采用免疫比濁法，試劑由北京九強公司提供。Cr和Cys C檢測儀器為奧林巴斯Au5400全自動生化分析儀。尿mALB檢測采用免疫透射比濁法，試劑由DiaSys公司提供，檢測設備為德靈BN－Ⅱ全自動特種蛋白分析儀。

3．統計學方法:高血壓組和對照組之間檢測指標比較數據先經正態性檢驗和方差齊性檢驗。其中血清Cr數據符合正態分布和方差齊性，兩組間的檢驗用進行t檢驗;Cys C、尿mALB和血β－MG數據不符合正態分布，做秩和檢驗。率檢驗采取R×C列聯表卡方檢驗。p＜0．05為有統計學意義。4個指標診斷高血壓腎病之間有無區別采用判別分析。

結 果

1．高血壓患者和正常對照組 Cys C、血清 Cr、尿mALB之間的差異:經比較，正常人血Cr水平為5～106μmol/L，高血壓患者血 Cr(t=2．81)和 Cys(秩和=984．5，U=318．5)顯著高于正常對照組(P ＜0.01)。血Cys C 正常值水平為0．65 ～1．40mg/L，高血壓患者血CysC顯著高于正常對照組(秩和=984.5，U=318．5，P ＜0．01)。正常情況下，尿 mALB 低于20mg/L，高血壓患者和正常對照組比較尿mALB無統計學差異(秩和 =1184．5，U=583．5，P=0．475)。

2．Cys C和血Cr、尿mALB診斷高血壓腎病中的判別分析:經典型判別方差分析檢驗，典型相關系數為0．446，Wilks 的 λ 值 0．801，卡方值 6．67，P ＜0.05，認為4個指標在診斷高血壓腎病中沒有統計學意義(p＜0．05)。通過標準化的典型判別式函數系數判斷，胱抑素C在診斷高血壓腎病中的標準化系數為0．83，對高血壓腎病的判斷作用優于其他指標。

圖1 典型性判斷分析檢驗Cr、Cys C和mALB標準化系數

3．Cys C聯合血Cr、尿mALB或β－MG診斷高血壓:34名高血壓患者中，單項檢測指標血Cys C高于正常水平的率最高，其次為尿mALB，最低的是血Cr。血Cys C與血Cr聯合診斷陽性率為50%，與β－MG聯合診斷陽性率為62%，與尿mALB聯合診斷陽性率為79%，經R×C列聯表卡方檢驗，各組之間有顯著性差異(p＜0．05)。

表2 Cys C聯合血Cr、尿mALB和β－MG檢測高血壓腎病結果［n(%)］

討 論

高血壓是嚴重危害人類健康的慢性病之一。我國高血壓患者現已超過2億，成人高血壓患病率高達18．8%。更為嚴重的是，我國高血壓控制率僅為6%，遠遠低于歐美等西方發達國家［3］。由高血壓導致的慢性腎病已成為終末期腎病的的第2位常見病因［4］。保護靶器官是高血壓治療的核心。積極有效的控制血壓可避免或減輕靶器官的損害，延緩腎功能下降速度，減少終末腎病心血管事件的發生率。Cr、尿蛋白、24h尿蛋白定量是評估高血壓腎病的傳統診斷指標。但許多臨床研究發現，腎病早期尿蛋白常規檢查多為陰性;血Cr濃度只有在腎小球濾過率下降到50%以上時才會升高;兩個指標的局限性給高血壓腎病的早期診斷帶來一定的困難［2］。選擇mALB能夠有效提高高血壓腎病早期診斷率，其特異性和敏感度比白蛋白高。通過免疫比濁方法檢測24h尿蛋白定量，蛋白超過150mg/24h才能檢測蛋白質。特種蛋白分析儀通過免疫透射比濁方法或者通過放射的方法能夠在尿蛋白濃度＜150mg/24h是就檢出尿中存在微量蛋白質，反映出腎臟功能損傷，因此具有更高的靈敏性。Cys C主要由有核細胞產生，不受炎癥的影響，能夠自由通過腎小球濾過膜，在腎小管被完全重吸收，這些特點決定了是測定腎小球濾過率的很好的指標［5，6］。顆粒增強透射免疫比濁法和顆粒增強散射免疫比濁法能夠使Cys C能通過全自動生化分析儀進行測定，且結果穩定，增加了Cys C的臨床使用［7］。Cys C和mALB檢測結果高度相關，并與高血壓腎病的嚴重程度相關［8］。由于mALB和Cys C檢測價格不低，因此合理選擇檢驗項目對于預測高血壓患者是否合并腎病有重要意義。

血Cr是診斷腎功能的傳統指標，但血Cr在診斷腎功損傷的時候敏感性比較差，僅僅腎小球濾過率下降到50%才能顯著升高。mALB在診斷腎小球率過濾降低時具有較高的敏感性，但隨機尿僅能作為篩選的指標，24h mALB留取標本比較困難，患者依從性不好，易受多種因素的影響，影響檢驗結果。我們的研究顯示，高血壓組和對照組血Cr有顯著性差異;Cys C和mALB高血壓組和對照組之間沒有顯著性差異。但值得注意的是，血Cr數據成正態分布，對照組和高血壓組之間差值不大。高血壓組血Cr高于正常水平百分率僅有6%。高血壓組Cys C和mALB測定數據不成正態分布，高于正常水平的百分率分別為15%和12%，明顯高于高血壓患者Cr百分率，表明Cys C和mALB能夠更早診斷高血壓腎小球濾過率下降。判別分析結果也支持這個觀點。3個指標標準化系數依次為Cys C＞mALB＞Cr。Cys C在診斷腎小球率過濾降低時標準化系數最高，優于其他3個指標。由于Cys C檢測相對而言比較方便，僅需抽一次空腹靜脈血就可以檢測到需要的結果，和24h尿蛋白定量比較患者依從性好，留取標本簡單;和肌酐比較檢測陽性率高，因此如果高血壓患者平時篩查自己的腎功能是否受損，臨床醫師可以建議留隨機尿，檢查mALB，留取標本比較簡單方便，沒有任何痛苦。如果需要證實自己需要監控自己的腎功能是否受損，可以抽血檢測Cys C或者留24h尿液標本。對于高血壓腎病患者，為了評價治療效果，可以選擇血Cys C+尿mALB組合，從而大大提高檢測陽性率。

1 Shastri S，Katz R，Shlipak MG，et al．Cystatin c and albuminuria as risk factors for development of ckd stage 3:the multi－ethnic study of atherosclerosis(mesa)［J］．Am J Kidney Dis，57(6):832 －840

2 侯振江，牟兆新，周秀艷，等．尿微量白蛋白在糖尿病和高血壓腎病早期診斷中的應用［J］．中國實驗診斷學，2011，14(9):1389－1392

3 胡春松，胡大一．高血壓治療原則的進展及我國高血壓治療策略的特點與變化［J］．中國中西醫結合雜志，2007，27(4):380－382

4 吳錫桂，武陽豐，周北凡，等．我國十組人群高血壓發病率及其影響因素［J］．中華醫學雜志，1996，76(1):24－29

5 Tian S，Kusano E，Ohara T，et al．Cystatin c measurement and its practical use in patients with various renal diseases［J］．Clin Nephrol，1997，48(2):104 －108

6 Andersen TB，Eskild－Jensen A，Frokiaer J，et al．Measuring glomerular filtration rate in children;can cystatin c replace established methods?A review［J］．Pediatr Nephrol，2009，24(5):929 －941

7 Rodilla E，Costa JA，Perez Lahiguera F，et al．cystatin c and other cardiovascular markers in hypertension［J］．Med Clin(Barc)，2008，130(1):1－5