布托啡諾治療不同年齡小兒全麻后蘇醒期躁動的效果及安全性研究

戴 平 羅 宏 黃燕麗 路 牧 蔡棟江 酈正陽 李 軍

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是全 麻后蘇醒期出現的一種較常見的并發癥，表現為一種意識與行為分離的精神狀態。Martin等［1］報道全麻蘇醒期躁動的發生率約為5%，其中小兒的發生率更高，約為12% ～13%，尤其是七氟烷等吸入氣體麻醉后的小兒EA的發生率更高。布托啡諾是一種新型阿片受體激動－拮抗藥，臨床已廣泛應用于成人鎮痛、鎮靜中，但是能否用于小兒全麻EA尚無相關報道。本研究旨在觀察布托啡諾用于不同年齡小兒七氟烷全麻EA的臨床效果及安全性，為EA的臨床治療提供參考。

材料與方法

1．一般資料:收集于2010年6月～2011年8月在諸暨市人民醫院擇期行七氟烷全麻下手術的患兒120例，美國麻醉醫師協會體格情況分級(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，年齡1～12歲，體重9．0 ～54．5kg，手術時間 15 ～135min，其中男性 86 例，女性 34例，手術類別排除心胸外科等復雜手術，包括小兒腹部、泌尿手術、小兒骨科、耳鼻咽喉科、眼科手術等，均無心肺疾患、無麻醉手術史。本研究得到醫院倫理委員會同意和患兒監護人書面同意。根據年齡分為3個年齡段組:1～2歲、3～5歲及6～12歲，每個年齡段組各隨機分為兩組:布托啡諾組(B1組、B2組、B3組，n=20)和對照組(C1組、C2組和C3組，n=20)。

2．麻醉方法:所有患兒按年齡要求術前常規禁食禁飲3～8h，均未用術前用藥。入室后監測無創血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通道。麻醉誘導:靜脈注射丙泊酚2 ～3mg/kg、芬太尼 2μg/kg、維庫溴銨 0．1mg/kg，2min 后完成氣管插管行機械通氣，根據呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg調整呼吸頻率;麻醉維持:芬太尼2μg/kg、3% ～6%七氟烷復合純氧1L/min，縫皮前5min停止吸入麻醉氣體。術畢待患者出現自主呼吸、潮氣量8ml/kg以上拔出氣管導管，送入麻醉后復蘇室(PACU)。所有患兒術后均未使用鎮痛泵。送PACU途中吸空氣，入室后即刻監測血壓、心電圖、SpO2及呼吸頻率(RR)，每5min記錄1次。入室3min待患兒情況穩定后，B組靜脈注射布托啡諾30μg/kg，C組靜脈注射等容積生理鹽水，同時行恢復室評分。患兒評分達9～10分、停吸氧5min以上且SpO2＞95%送回病房。

3．觀測指標:監測給藥前(T0)、給藥后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、30min(T4)及出 PACU 時(T5)各時間點的血壓(mmHg)、心率(次/分)、呼吸頻率(次/分);記錄躁動評分(0分:嗜睡、呼吸不醒;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧，需要安撫;3分:煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動;4分:煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。其中≥2分為躁動陽性，2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動);記錄蘇醒時間(患兒從送入PACU到呼喚其睜眼的時間)及恢復室停留時間;行術后麻醉隨訪，分別于術后4、8h記錄Ramsay鎮靜評分，記錄有無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰、皮膚瘙癢等不良反應。以上所有患者一般資料、恢復室評分、躁動評分和術后隨訪均由另外不知試驗分組和用藥的麻醉醫生記錄和完成。

4．統計學方法:采用SPSS 13．0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差)表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，非參數資料比較采用秩和檢驗。p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

6組患兒ASA分級、性別、手術時間、麻醉時間各組之間比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

與T0時點相比，B1組、B2組、B3組患兒T2～T5時點 SBP、DBP顯著下降(p＜0．05)，T1～T4時點HR顯著下降(p＜0．05);與C組相比，B1組T3～T5時點、B2組 T2～T5時點、B3組 T1～T5時點 SBP顯著下降(p＜0．05)，B2組、B3組 T5時點 DBP顯著下降(P ＜0．05)，B3組 T1、T3、T4時點 HR 顯著下降(p＜0．05)，其他各點差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 1。

C1組、C2組、C3組患兒分別有 13例(65%)、9 例(45%)、7 例(35%)發生 EA;年齡越小，EA發生率越高。C組EA總發生率(29例，48．3%)明顯高于 B 組(10例，16．7%)(P ＜0.05)，與C組相比，B1組、B2組、B3組EA發生率顯著降低(p＜0．05);C組重度躁動發生率(13例，21．6%)明顯高于 B組(1例，1．7%)(p＜0.01)，B2組、B3組重度躁動發生率顯著降低(p＜0．05)，輕、中度躁動組間比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，見表 2。

與C組相比，B1組、B2組蘇醒時間顯著延長(p＜0．01)，B1組 PACU停留時間顯著延長(p＜0.05)，其他比較差異無統計學意義(P＞0．05);B1組、B2組、B3組術后4h鎮靜評分顯著增加(p＜0.05)，但術后8h鎮靜評分各組比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，見表3。

術后進行24h麻醉隨訪，發現B組嗜睡發生率(36．67%)較 C 組(6．67%)顯著增加(P ＜0．05)，其他不良反應各組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

討 論

全麻蘇醒期躁動常常是多種因素協同作用的結果，患者年齡、麻醉藥物的選擇及手術因素等都與EA的發生有關［2］。臨床工作中，小兒EA則更為多見，發生率為10% ～50%，也有報道可高達 80%［3～5］。EA通常在全麻復蘇后30min內出現，大部分為自限性，常可自行消退［6］。但EA患者往往出現較高的交感神經系統活動，從而增加呼吸、循環系統并發癥和內出血的概率，可能會導致手術切口的裂開，靜脈通道、引流管突然脫落等，導致手術失敗，對患者生理及心理造成傷害，影響患者預后，也給全身麻醉后的復蘇和管理帶來不便。隨著地氟烷、七氟烷等新型短效吸入麻醉藥在小兒麻醉臨床中的廣泛應用，EA越來越引起臨床麻醉工作者的重視，必須采取積極有效的治療措施［7］。

表1 6組患兒 SBP、DBP、HR、RR的比較(x ± s，n=20)

表2 6組患兒術后躁動發生情況［n(%)，n=20］

表3 蘇醒時間、PACU停留時間、4、8h Ramsay鎮靜評分比較，n=20)

表3 蘇醒時間、PACU停留時間、4、8h Ramsay鎮靜評分比較，n=20)

與C 組比較，c P ＜0．05，d P ＜0．01

8h Ramsay鎮靜評分C1組組別 蘇醒時間(min)PACU停留時間(min)4h Ramsay鎮靜評分20．6 ±8．6 30．1 ±11．3 1．95 ±0．51 1．80 ±0．41 B1 組 33．5 ±12．3d 38．1 ±12．3c 2．70 ±1．38c 1．75 ±0．55 C2 組 17．1 ±10．4 27．7 ±14．1 1．85 ±0．67 1．75 ±0．44 B2 組 28．3 ±16．5d 33．5 ±16．6 2．55 ±0．99c 1．95 ±0．39 C3 組 18．2 ±10．8 25．3 ±12．0 1．75 ±0．55 1．70 ±0．57 B3 組 22．5 ±17．5 26．5 ±17．2 2．40 ±0．94c 1．80 ±0．52

表4 6組患兒術后不良反應發生情況［n(%)，n=20］

布托啡諾是一種新型阿片受體激動－拮抗藥，鎮痛效應強、鎮靜時間久、對呼吸抑制作用小、藥物依賴性低。靜脈注射后起效迅速，約4～5min達到血漿峰濃度，消除半衰期為2．5～3．5h。為此，我們選擇七氟烷全身麻醉下行擇期手術患兒，送入PACU后試驗組注射布托啡諾30μg/kg，結果發現:年齡越小，躁動發生率越高;對照組以重度躁動多見，試驗組躁動總發生率、重度躁動發生率顯著下降，躁動程度減輕;不延長6～12歲患兒蘇醒時間和3～12歲PACU停留時間;但試驗組術后嗜睡的發生率明顯增高。在PACU中對照組和試驗組各有1、4例發生一過性呼吸抑制，經面罩吸純氧5～10min后 SpO2均達到100%，這也提示我們給藥后需要注意加強監護，以避免意外情況的發生。嚴重的小兒EA可能會靜脈通道脫落而給藥困難，布托啡諾用藥途徑靈活，可通過肌內注射、經鼻黏膜給藥，所以無靜脈通道時還可考慮肌內注射或經鼻黏膜給藥。

綜上所述，布托啡諾30μg/kg靜脈注射能安全、有效治療小兒全麻蘇醒期躁動，不延長6歲以上患兒蘇醒時間和3歲以上患兒PACU停留時間，但是增加術后嗜睡的發生。

1 Malarbi S，Stargatt R，Howard K，et al．Characterizing the behavior of children emerging with delirium from general anesthesia［J］．Pediatric Anesthesia，2011，21(9):942 －950

2 Aouad MT，Nasr VG．Emergence agitation in children:an update［J］．Current Opinion in Anesthesiology，2005，18(6):614 －619

3 Key KL，Rich C，DeCristofaro C，et al．Use of propofol and emergence agitation in children:a literature review［J］．AANA J，2010，78(6):468－473

4 Kuratani N，Oi Y．Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta－analysis of randomized controlled trials［J］．Anesthesiology，2008，109(2):225－232

5 Dahmani S，Stany I，Brasher C，et al．Pharmacological prevention of sevoflurane－ and desflurane－related emergence agitation in children:a meta － analysis of published studies［J］．Br J Anaesth，2010，104(2):216－223

6 Patel A，Davidson M，Tran MC，et al．Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy［J］．Anesth Analg，2010，111(4):1004 －1010

7 Burke CN，Voepel－ Lewis T，Hadden S，et al．Parental presence on emergence:effect on postanesthesia agitation and parent satisfaction［J］．J Perianesth Nurs，2009，24(4):216 －221