月經中期血清雄激素水平對多囊卵巢綜合征促排卵中妊娠預測作用研究

程 靜 侯曉紅 池海虹 黃永剛 陳益魯 肖 宇 呂杰強

多囊卵巢綜合征(PCOS)是引起無排卵和不孕最常見的原因之一，育齡婦女的發(fā)病率高達6．5% ～6.8%［1，2］。高雄激素血癥是PCOS最主要的臨床特征之一，研究表明雄激素過多可能是PCOS發(fā)病的根本原因［3］。

二甲雙胍是傳統的抗糖尿病藥物，也可以用于改善PCOS婦女的代謝狀態(tài)，并可以直接影響卵巢甾體激素的合成［4～6］。以往的研究表二甲雙胍對 CC抵抗的PCOS婦女可以降低基礎睪酮(testosterone，T)水平，提高妊娠率［7，8］。而目前國內外關于圍排卵期T水平與PCOS婦女的報道很少，本研究通過比較二甲雙胍治療CC抵抗的PCOS婦女妊娠周期和非妊娠周期中圍排卵生殖激素水平，探討圍排卵期T水平對妊娠是否有預測作用。

對象與方法

1．對象:2005年12月～2011年5月在筆者醫(yī)院生殖健康中心就診的PCOS患者60例，均滿足以下條件:①氯米芬抵抗;②年齡≤40歲;③體重指數(BMI)＜27kg/m2;④原發(fā)不孕。

2．對照組選擇同期在本中心就診的因男方因素不孕的排卵正常的婦女。

3．實驗組排除標準:①盆腔手術史;②因為輸卵管因素或者男方因素而不孕;③3個月內服用口服避孕藥、糖皮質激素、抗雄激素、抗糖尿病、抗肥胖或者其他激素類藥物史;④其他原因所致高雄激素血癥及子宮內膜病變。

4．PCOS的診斷標準:參照鹿特丹標準。

5．氯米芬抵抗定義:月經周期3～7天每天服用克羅米芬150mg，連續(xù)3個月，在月經周期第12～14天經陰道超聲檢查無卵泡發(fā)育，第21天血清孕酮水平低于5．0ng/ml。

6．分組及用藥:隨機將受試者分為安慰劑組(A組)和二甲雙胍組(B組，格華止，默克公司)。A組患者每日給予維生素E100mg，口服;B組予二甲雙胍1000mg，口服;均為每天2次，連續(xù)3個月作為預治療。預治療后開始促排卵治療。兩組婦女均在月經周期第3～7天氯米芬50mg每天1次口服。從月經周期第10天開始行陰道超聲監(jiān)測卵泡，每3天1次。當主卵泡達到14mm時，每天監(jiān)測1次，當卵泡直徑＞16mm后每天監(jiān)測直至排卵。月經第10天，如卵泡直徑未達到10mm，予以HMG75IU，每天1次肌內注射。當有1個卵泡直徑達到20mm，或者2個卵泡≥18mm，或者3個卵泡直徑≥17mm時，注射HCG5000U。HCG日記錄成熟卵泡數目及子宮內膜厚度。指導兩組病人在HCG注射后36h性生活，48h后行陰道超聲檢查，確定是否排卵。A組患者促排卵同時口服二甲雙胍1000mg，每天2次;從月經第1天開始，，連續(xù)3個月。黃體期支持采用黃體酮針20mg，每天1次，肌內注射，共14天。另設一正常對照組(C組)，排卵監(jiān)測同A、B組。排卵后15天月經仍未來潮，行尿妊娠試驗。若尿妊娠試驗陽性，A組患者停止服用二甲雙胍，并于停經60天行陰道超聲檢查，見孕囊、胚芽及胎心搏動即確定為臨床妊娠。C組不予以用藥，在監(jiān)測卵泡直徑達18mm時肌內注射HCG5000U，檢測指標同A、B兩組。

7．指標測定:所有PCOS婦女在月經周期第3天測定空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBS)、血清總睪酮(T)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。采用穩(wěn)態(tài)模型公式評估患者是否存在胰島素抵抗，穩(wěn)態(tài)模型(HOMAIR)=FINS(mU/L)×FBS(mmol/L)/22．5，若穩(wěn)態(tài)模型評分大于2即為胰島素抵抗［9］。A、B組在注射HCG前、C組在卵泡成熟日和排卵后12±2h，留取血液，離心取上清，血清凍于－20℃冰箱，統一測定 T、E2、FSH、LH。

8．統計學方法:采用SPSS 16．0進行統計分析，實驗數據以均數±標準差表示，組間計量數據比較使用方差分析或秩和檢驗，率的比較使用卡方檢驗，p＜0．05有統計學意義。

結 果

1．一般資料:入選實驗的兩組患者之間年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、基礎 T、FSH、E2、LH、泌乳素(prolactin PRL)、FINS、FBS 及 HOMAIR評分比較差別無統計學意義(P＞0．05);對照組C組與A、B組間年齡、不孕年限、體重指數、基礎的PRL、FBS、E2水平差別無統計學意義(P＞0．05)，而內分泌各項指標差異均具有顯著性(p＜0．01)(表1)。

表1 實驗組氯米芬抵抗的多囊卵巢綜合征患者的基礎臨床及內分泌指標

2．臨床結果:實驗組共60位入選者中的56位完成本研究，A組2人誘發(fā)排卵過程中退出;B組有2人預治療中因妊娠退出。A組30人中的16人臨床妊娠(53．33%)，B組30人中，15人(50%)妊娠。另外，A組中有2例分別孕52天、56天自然流產。對照組C組30例全部完成本項研究。

3．實驗組排卵前后生殖激素比較:排卵前A、B兩組中妊娠周期和非妊娠周期的E2、FSH、LH差別均無統計學意義(P＞0．05);兩組患者排卵前T水平在妊娠周期中均低于非妊娠周期，但差異仍無顯著性(P＞0．05)(表2)。排卵后兩組妊娠周期和非妊娠周期T水平比較，差異均有顯著統計學意義(P=0.001，P ＜0．001)，而 E2、FSH、LH 差別均無統計學意義(P ＞0．05)(表2)。

4．實驗組與正常對照組相比，排卵前妊娠周期與非妊娠周期的各項內分泌指標與對照組相比差異均具有顯著性(p＜0．01);排卵后，實驗兩組的妊娠周期中血清T水平及子宮內膜厚度與正常組相比差異無顯著意義(P＞0．05)，而非妊娠周期血清T水平顯著高于對照組;其他內分泌指標、成熟卵泡個數與對照組相比差異均有顯著性(p＜0．01，表3)。

表2 實驗兩組臨床妊娠和非臨床妊娠周期臨床指標和圍排卵期內分泌指標比較

5．HCG日子宮內膜厚度、大于16mm卵泡數比較差異無統計學意義(P＞0．05)(表2)。

表3 排卵后各組T水平比較(ng/ml)

討 論

PCOS患者不孕的治療中，高雄激素血癥常預示著卵巢的低反應性［10］。二甲雙胍可以單獨或者與氯米芬(CC)合用誘發(fā)PCOS患者排卵。Rouzi等報道，二甲雙胍聯合CC對PCOS患者治療3個周期，可以使38．5%的CC抵抗的PCOS患者獲得妊娠，同時伴有血清睪酮水平(testosterone，T)降低達 39.9%［7］。而另外一項研究結果也證實了二甲雙胍應用一個周期，即可使血清中睪酮水平降低41．6%，并可以使16．6%的CC抵抗的PCOS患者妊娠［8］。因此二甲雙胍對PCOS婦女治療的有效性往往與PCOS患者高雄激素血癥的改善有關，特別是與基礎T水平改善有關［7，8，11］。但在卵母細胞成熟過程中，卵泡內的激素環(huán)境同樣發(fā)揮著重要作用［12］。研究表明HCG日E2水平高低、卵巢內雄激素狀態(tài)與體外受精－胚胎移植(IVF － ET)中妊娠結局密切相關［13，14］。

本研究通過比較實驗兩組CC抵抗的PCOS病人促排卵過程中妊娠和非妊娠周期圍排卵期FSH、LH、E2、T水平發(fā)現HCG注射前及排卵后 FSH、LH、E2水平無顯著差別，而兩組病人妊娠周期中排卵后T水平顯著低于非妊娠周期，達到或接近正常排卵婦女的T水平。本研究中，盡管在排卵后，妊娠周期的PCOS病人的E2水平與正常組相比，差異仍具有顯著性，我們分析其原因可能與排卵日的成熟卵泡個數有關。

研究還發(fā)現兩組病人基礎的T水平均在正常值范圍內，差異無顯著性，但隨著卵泡的發(fā)育，卵巢內的T分泌增加，到排卵時達最高峰，其后果可能會嚴重影響卵母細胞發(fā)育，對卵細胞的成熟、受精產生影響。本研究結果表明二甲雙胍不僅可以降低PCOS婦女基礎狀態(tài)下的T水平，還能夠降低圍排卵期睪酮水平，而且只有排卵后血清內的T水平達到正常值水平時(＜0．75ng/ml)，妊娠才可能發(fā)生，其機制可能涉及二甲雙胍直接作用于人卵巢甾體激素生成、調節(jié)卵泡發(fā)育、影響卵細胞成熟、受精、囊胚發(fā)育和胚胎卵裂等各個環(huán)節(jié)［5，6，13］。因此我們認為當二甲雙胍對卵巢作用達到能夠糾正圍排卵期的高雄激素血癥時，妊娠才可能發(fā)生。這與以往的研究二甲雙胍能夠提高IVF－ET中CC抵抗PCOS婦女妊娠率、改善卵巢內雄激素狀態(tài)的結論相一致［14］。

有研究指出，BMI可以作為PCOS婦女妊娠預測指標，但肥胖會加重胰島素抵抗，其后果是卵巢產生的睪酮更多［17，18］。因此本研究選擇的非肥胖的 PCOS婦女，排除了BMI對妊娠的影響，而本研究的結果也可以部分解釋二甲雙胍對非肥胖的PCOS婦女治療效果明顯的原因［17］。

PCOS婦女妊娠后流產的風險高達30%～50%［18］，原因可能與雄激素水平和胰島素敏感性有關，因為高水平的T可以損害子宮內膜及囊胚發(fā)育［7，19］。本研究A組中有2例生化妊娠，她們排卵后T水平分別為 0．81ng/ml和 0．85ng/ml，而其他排卵后睪酮在正常范圍的妊娠婦女未發(fā)現有胚胎停育現象。我們分析排卵后高水平的睪酮可能是導致自然流產的原因。A組中早期妊娠丟失說明排卵后的睪酮水平降至0．75ng/ml以下時妊娠才可能發(fā)生并順利進行，如妊娠的PCOS婦女的排卵后的T水平高于正常，應繼續(xù)二甲雙胍治療，因為二甲雙胍可為受精卵提供較好的環(huán)境、改善的子宮內膜容受性，這樣可以減少PCOS婦女早期妊娠丟失［18］。

總之本研究首次揭示了排卵后血清T水平對治療中的PCOS婦女妊娠的預測作用，這為臨床醫(yī)生優(yōu)化二甲雙胍治療時限、確定PCOS婦女可能的妊娠時機提供了新思路。但本研究樣本例數較少，還需要更大樣本的研究進一步證實此結論 。另外，本研究以BMI＜27kg/m2的 PCOS為研究對象，對于 BMI≥27kg/m2的患者，排卵后T對其妊娠的預測作用還有待進一步研究證實。

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