右美托咪定復合依托咪酯在無痛腸鏡檢查中的應用

蔡建明 趙 剛 俞米林

無痛腸鏡檢查近年來廣泛開展。如何科學選擇合理的藥物配伍，提高麻醉效果，保證麻醉安全，減少藥物不良反應一直是麻醉科醫生關注的課題。吳新民等［1］的研究結果表明，靜脈注射右美托咪定可產生一定的鎮靜作用，可節約麻醉藥用量，并具有良好的安全性。本研究將右美托咪定復合依托咪酯用于無痛腸鏡檢查，以觀察其臨床效果及安全性，報道如下。

資料與方法

1．臨床資料:選擇2010年10月～2011年4月筆者醫院內鏡檢查中心腸鏡檢查患者60例，其中男性35例，女性25例，年齡20～65歲，體重45～87kg，ASAⅠ～Ⅱ級。病例排除標準:①孕、哺乳期婦女;②有內鏡檢查禁忌證;③嚴重阻塞性肺部疾患;④嚴重鼾癥、過度肥胖;⑤嚴重竇性心動過緩及Ⅱ度或以上房室傳導阻滯;⑥ASAⅢ～Ⅴ級。

按電腦隨機法分為兩組，每組各30例。E組:對照組依托咪酯0．2mg/kg;DE組:實驗組依托咪酯0．2mg/kg+右美托咪定0．1μg/kg。兩組一般臨床資料的比較差異無統計學意義(P ＞0．05)(表1)。

表1 兩組病人一般資料比較

表1 兩組病人一般資料比較

組別 性別(男性/女性) 年齡(歲) 體重(kg)17/13 48．5 ±9．8 59．6 ±12．3 DE組E組18/12 50．6 ±10．3 60．8 ±11．7

2．方法:本研究經本院醫學倫理委員會批準，術前使患者和家屬了解麻醉方法及風險，簽署麻醉知情同意書。檢查前常規禁食12h、禁飲6h。配備多功能監護儀，氧氣、面罩、氣管插管及急救藥品，入室后左側臥位于檢查床后，給予鼻導管吸氧(3．0L/min)，監測血壓、心率、血氧飽和度，開放上肢靜脈，DE 組先0．1μg/(kg·min)靜脈注射右美托咪定(0．1μg/kg)，E組緩慢靜脈注射安慰劑(0．9%生理鹽水)3ml后，2min后兩組再0．2mg/(kg·min)靜脈注射依托咪酯(0．2mg/kg)，病人睫毛反射消失意識消失呼吸平穩后開始腸鏡檢查，檢查中如有體動反應，追加依托咪酯4～6mg，直至腸鏡到達回盲部開始退鏡后停止用藥;如血氧飽和度＜90%，使患者頭后仰，行面罩加壓人工呼吸，待血氧飽和度恢復正常再行操作;如術中血壓低于基礎血壓30%以上，予麻黃素5mg靜脈注射升壓;HR低于50次/分時予阿托品0．3mg靜脈注射，必要時重復注射。

3．觀察指標:記錄術前(T0)、用右美托咪定或安慰劑后(T1)、用依托咪酯后檢查前(T2)、檢查中(T3)、檢查結束時(T4)患者的MAP、HR、SpO2，并記錄依托咪酯總用量、腸鏡檢查時間、可喚醒時間﹙從停藥至能被喚醒睜眼的時間﹚、術中體動反應。將體動分為3個等級，1級:無活動;Ⅱ級:輕微活動，不影響操作;Ⅲ級:活動較明顯，對手術操作有影響;1級評定為安靜，Ⅱ、Ⅲ級評定為體動。病人清醒后記錄病人的不適感覺、是否滿意和遺忘程度。內鏡操作由2名有10年以上內鏡操作經驗的內鏡科醫生施行。術后送麻醉恢復室觀察至患者意識清醒，無頭暈、惡心，生命體征平穩，由家人陪同方可離開。

4．統計學方法:采用SPSS 18．0統計軟件。計量資料以均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以p＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．兩組病人在不同時間點的 MAP、HR、SpO2變化組間比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

2．兩組病人檢查時間比較差異無統計學意義(P＞0．05)，DE組可喚醒時間、依托咪酯總用量小于E組，差異有統計學意義(p＜0．05)(表2)。

表2 兩組患者檢查時間、可喚醒時間、依托咪酯總用量的比較

3．兩組病人不良反應觀察:術后兩組病人各發生惡心2例，均未做特殊處理;DE組體動發生例數明顯低于E組，差異有統計學意義(p＜0．05)，體動Ⅱ級的發生例數比較，差異有統計學意義(p＜0．05)。MAP下降＞30%DE組發生3例，E組發生1例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0．05);HR兩組均未發現低于50次/分病例;SpO2兩組均出現降至低于90%的病例，多數發生在麻醉開始后3min內，但持續時間很短，患者經暫停操作，托起下頜并行面罩加壓人工呼吸均快速恢復正常，其中E組出現3例，DE組出現2例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。接受無痛腸鏡檢查的60例患者，術后自述無任何不適的感覺，表示如需要，愿意接受再次檢查，15～30min后安全離開。

表3 兩組患者不良反應觀察

討 論

理想的內鏡檢查麻醉方案要求既能提供一定的麻醉深度，又能夠以最快的速度蘇醒、恢復行動能力。傳統的方法采用單純丙泊酚靜脈麻醉，但由于其鎮痛作用較差，單獨使用劑量大，對呼吸循環系統有明顯的抑制作用。這種抑制作用呈明顯的劑量依賴性，也與推藥速度相關［2］。

依托咪酯為人工合成的超短效非巴比妥類鎮靜催眠性靜脈麻醉藥，具有起效快、作用強、安全范圍大、對心血管及呼吸系統幾乎無抑制作用，蘇醒迅速，但依托咪酯無鎮痛作用，可引起肌肉震顫或不自主肌運動，術后可發生惡心嘔吐等不良反應，術前應用鎮靜鎮痛藥物可減少不良反應的發生［3］。故本次研究采用具有良好鎮靜鎮痛作用并且無明顯呼吸抑制的右美托咪定合用，以降低依托咪酯的不良反應，增強麻醉效果［4］。

右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑，它作用于中樞神經與周圍神經系統及其他器官組織的α2受體，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感神經活動的效應從而減少麻醉劑及其他鎮靜藥物用量等作用［5］。國外文獻可見右美托咪定用于無痛內鏡的報道，指出右美托咪定并不適合用于門診結腸鏡檢查的患者，因為帶來諸多不利因素，包括不穩定的血流動力學，延長患者恢復時間及需要輔助管理等，由于其使用劑量高，操作復雜，對門診無痛內鏡的實施帶來不便，而右美托咪定不同的使用方法導致了其效果評價不一［6，7］。本研究使用0．1μg/kg右美托咪定1min緩慢靜脈滴注，因其劑量小，故不會對無痛腸鏡的實施帶來明顯的時間延擱，實施簡單。本研究結果表明，與E組相比，DE組明顯降低了檢查過程中體動的發生，DE組可喚醒時間、依托咪酯總用量小于E組，提示右美托咪定可協同依托咪酯滿足腸鏡檢查需要。右美托咪定具有劑量依賴性的鎮靜作用，本研究劑量遠低于臨床常用鎮靜劑量［0．2 ～0．5μg/(kg·h)］，因此術后均未發生鎮靜過度病例。

右美托咪定對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響［8］。右美托咪定的常見不良反應為低血壓和心動過緩。通常與患者低血容量、注射的負荷劑量等有關。右美托咪定對循環系統的影響，主要與其激動中樞神經突觸后α2腎上腺素能受體，降低交感張力有關，同時也與其激動交感神經突觸前α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放和降低兒茶酚胺的濃度有關［9］。腸鏡檢查病人術前均有不同程度的脫水，本研究中E組MAP下降＞30%DE組發生3例，E組發生1例，發生率較低;HR兩組均未發現低于50次/分病例，可能同本研究樣本較少、無老年病例并且右美托咪定的劑量遠低于臨床常用的負荷劑量(1μg/kg)有關，但仍應引起警惕，術中加強生命體征監測。綜上所述，小劑量右美托咪定在無痛腸鏡中的使用，能協同依托咪酯鎮靜作用，且不良反應少，而兩者間如何找到最佳的量效比及是否適合老年患者尚值得進一步研究。

1 吳新民，許幸，王俊科，等．靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性［J］．中華麻醉學雜志，2007，27(9):773 －776

2 肖曉山，劉瑛，徐斌暉，等．異丙酚不同注藥速度對呼吸循環的影響［J］．臨床麻醉學雜志，1999，15(2):122

3 劉偉，鄺賢宣蘇跌．兩種劑型依托咪酯在全麻誘導期不良反應的對比觀察［J］．北京醫學，2002，24(1):42－44

4 馬曉旭，姚永興，侯鐵寧，等．右美托咪啶用于低溫射頻消融輔助上氣道手術的效果［J］．中華麻醉學雜志，2010，30(1):1397－1398

5 李慧玲，佘守章，閻焱，等．α2－受體激動劑在圍術期中的應用進展［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31(3):266 －269

6 Jalowiecki P，Rudner R，Gonciarz M，et al．．Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy［J］．Anesthesiology，2005，103(2):269 －273

7 Keith A．Candiotti，Sergio D，et al．Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective，randomized，double－ blind，multicenter trial［J］．Anesthesia ＆ Analgesia，2010，110(1):47 －56

8 Abouzgheib W，Littman J，Pratter M，et al．Efficacy and safety of dexmedetomidine during bronchoscopy In patient switch moderate to severe COPD or emphysema［J］．JBronchol，2007，14(4):233 － 236

9 Arcangeli A，D'AlòC，Gaspari R．Dexmedetomidine use in general anaesthesia［J］．Current Drug Targets，2009，10(8):687 － 695