三階段全胃切除+D2淋巴結清掃在胃癌治療中的臨床研究

趙玉洲 韓廣森 任瑩坤 李 智 顧焱暉 魯朝敏

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著近年來臨床研究的不斷深入，全胃切除+D2淋巴結清掃已成為胃癌治療的重要手術方式之一［1］。如何快速地完成該手術操作仍是臨床探討的熱點。筆者研究科室在2006年7月～2011年2月采用三階段法手術操作，使得分區明確，暴露充分，有效地控制了術中出血情況并保證了手術的根治性，現總結如下。

資料與方法

1．病例資料:收集2006年7月～2011年2月河南省腫瘤醫院普外科治療的203例符合全胃切除+D2淋巴結清掃指征患者的臨床病理資料:男性124例，女性79例;年齡31～79歲，中位年齡63．5歲;腫瘤部位:胃底賁門癌132例，胃體癌69例，多發性胃癌2例;TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期54例，Ⅲ期143例［2，3］。患者隨機分為三階段法手術組(觀察組)和常規手術組(對照組)(表1)。

表1 203例患者臨床病理資料

2．手術方法:(1)觀察組:采用正中或旁正中切口進腹，探查明確無遠處轉移，腫瘤可行根治性切除。手術第一階段(淋巴結預切除階段):①按照囊外切除原則，切除大網膜及橫結腸系膜前葉，在幽門下方切斷胃網膜右動靜脈及幽門下血管，將No6組及No14組淋巴結留于標本側(圖1);②行Kocher切口，左手自Kocher切口內控制肝門，銳性解剖并在根部結扎胃右動靜脈，并自根部結扎幽門上血管，將No5組淋巴結留于標本側;③直線切割吻合器在幽門遠側切斷十二指腸;④切開肝胃韌帶至賁門右側，將No3、No1組淋巴結留于標本側。手術第二階段(淋巴結清掃階段):①將胃竇及胃體向左上腹翻轉并上提，左手再次經Kocher切口控制肝固有動脈、肝總動脈、腹腔動脈干、胃左動靜脈、脾動脈干等血管(圖2)。自右及左整塊切除 No12a、No8a、No9、No7、No11p、No11d 組淋巴結及周圍脂肪組織，并自根部切斷胃后血管。手術第三階段(淋巴結及標本切除階段):切斷食管胃連接部，切開左側胃膈韌帶，將No2組淋巴結留于標本側，貼近脾側切斷脾胃韌帶將No4組淋巴結保留于標本側，最后以逆行托出式脾門淋巴結清掃方法，切除No10組淋巴結并移除標本(圖3)［4］。采用食管空腸Roux－en－Y吻合重建消化道。關閉系膜裂孔，放置腹腔引流管，清點器械敷料，關腹。(2)對照組:切口及探查同觀察組，采用常規方法清掃淋巴結并切除標本，消化道重建及關腹同觀察組［5］。

圖1 No6、14組淋巴結預切除解剖示意圖

3．統計學方法:統計兩組手術時間，總淋巴結清掃個數，陽性淋巴結清掃個數，術中出血量，住院時間，并發癥發生率和術后5年生存率。采用SPSS 13．0統計軟件進行數據處理，各觀察指標均數的比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，p＜0．05認為兩者差異有統計學意義。計量資料采用均數±標準差表示，生存率采用Kaplan－Meier曲線計算。

結 果

兩組淋巴結清掃個數、陽性淋巴結數、術中出血量、手術時間和住院時間等指標見表2。其中兩組淋巴結清掃個數、陽性淋巴結數和住院時間兩組數據無顯著性差異。而術中出血量及手術時間差異有顯著性。觀察組術后并發癥發生5例，其中胃癱2例，乳糜漏2例，切口感染1例;對照組發生并發癥6例，乳糜漏1例，出血2例，切口感染3例，兩組差異無顯著性。所有并發癥均經保守治療后痊愈。患者5年生存率:觀察組為 53．5%(隨訪率 96%)，對照組為48.7%(隨訪率94．1%)兩組生存差異無統計學意義。

表2 兩組患者淋巴結清掃數、陽性淋巴結數、術中出血量、手術時間、平均住院時間

討 論

早期胃癌淋巴結轉移率為14%左右，而進展期胃癌患者的淋巴結轉移率在80%以上，安全而有效的清掃受累淋巴結是提高胃癌手術療效的關鍵因素［6～8］。隨著外科技術的不斷進步，在日本全胃切除+D2淋巴結清掃可使胃癌手術后5年生存率達到50%以上，近年來中國的胃癌治療效果也不斷提高，總體來講手術后患者的5年生存率已在40%左右。但與先進水平仍有近10%的差距［1］。如何提高胃癌患者的生存率一直是臨床研究的熱點問題［9，10］。

目前在亞洲D2手術已被公認為胃癌患者行R0切除的常規手術，并被西方國家認可為ⅠB期、Ⅱ期、ⅢA期和部分ⅢB期胃癌患者的標準手術方式(UICC 第 6 版)［1，11，12］。在胃癌手術過程中除進行規范的淋巴結清掃外，還應努力貫徹“整塊切除”等腫瘤外科的基本原則。既往的手術學往往強調單獨淋巴結分組的清掃技巧。而對于整塊切除標本同時一并清掃相關淋巴結的報道較少。近年來對于胃癌患者行全胃切除的手術指征已達成基本共識:彌漫性胃癌，跨區胃癌，上部胃癌并竇上下淋巴結轉移，竇體部癌累及胃底周圍淋巴結及多中心原發癌和淺表廣泛早期癌等［1］。對于賁門癌行全胃切除雖未達到共識，但已和近端胃癌根治性切除一并成為主流的手術方式。本研究所有入組患者均符合以上手術指征，文中主要探討全胃D2切除的手術技巧及預后問題。

筆者所在科室自2006年以來在常規胃癌淋巴結清掃的基礎上創新性的采用三階段法全胃切除+D2淋巴結清掃不僅符合“整塊切除”的外科原則，同時有效的保障了淋巴清掃的徹底性，取得了較好的臨床效果，使患者的5年生存率達53．5%。根據我們提出的三階段法全胃切除+D2淋巴結清掃的手術設計:將血管切斷淋巴結保留于標本側連同標本一并移除的手術操作定義為淋巴結切除。而將血管保留，血管周圍淋巴脂肪組織廓清的手術操作定義為淋巴結清掃。因此在全胃切除+D2淋巴結清掃的過程中我們將手術分為淋巴結預切除，淋巴結清掃和淋巴結及標本切除3個階段:第一階段主要是No2、No3、No4、No5、No6組淋巴結的預切除(將其保留于標本側)。在這一階段中尤為重要的是我們進行了Kocher切口、十二指腸離斷、肝胃韌帶切開等3個重要的手術步驟，為第二階段的淋巴結清掃階段奠定了左手控制和由平面解剖向立體解剖轉換的解剖學基礎。

手術第二階段我們稱之為淋巴結清掃階段，助手向左上方上提胃體，為徹底清掃 12a、8a、9、7、11p、11d組淋巴結提供了安全有效的操作空間。術者左手經kocher切口及肝門后方進入小網膜囊，充分利用第一階段展開的空間，通過示指和拇指之間的觸覺結合視覺辨別出肝固有動脈、肝總動脈、胃左動脈、腹腔干動脈、脾動脈等重要血管及變異的副肝動脈等血管。在此配合下右手運用剪刀進行連續的淋巴脂肪組織切除。本階段相關淋巴結脂肪組織切除往往可在數分鐘內完成，該操作與高橋孝［13］提出的剪刀“一手動”方法類似。傳統的手術學并未強調運用血管控制技術以降低手術風險。季巧金［14］曾提在胃癌手術中運用左手控制技術，但并未在該區域淋巴結清掃前行Kocher切口、自十二指腸起始部切斷標本、肝胃韌帶切開等操作，使得在實際手術過程中難以十分有效的運用血管控制技術。我們在近年來的手術操作中已將血管控制技術運用于右半結腸切除術、胃癌根治術、胰十二指腸切除等多種腹盆部手術的臨床操作之中［15～17］，該操作的主要特點是將血管控制技術貫穿于手術過程之中。使之具有化繁為簡、安全性高、可重復性好、易于推廣等特點。在本研究中所有患者第二階段操作均采用銳性解剖方法，不僅縮短了手術時間，結合血管控制技術的運用，本研究組患者出血量較對照組明顯減少，且多數患者術后并未出現明顯乳糜漏、胰漏及積液等情況發生。

手術的第三個階段主要進行最后的淋巴結切除及標本移除操作。我們通常切開左側胃膈韌帶將No1淋巴結保留于標本側，切開脾胃韌帶切除No4淋巴結，采用逆行托出式脾門淋巴結清掃并移除標本［4］。該方法在直視下清掃脾門淋巴結，并可利用左手有效控制意外出血情況，提高了手術的安全性。國內亦有學者認為對于無胰腺、脾臟和脾胃韌帶明顯浸潤及無脾門和脾動脈旁淋巴結轉移的胃上部、上中部和全胃癌患者，可行改良淋巴結清掃術(省略No10和No11d的清掃)。如該理論最終獲得驗證，三階段法胃癌手術將更具操作優勢。

應用三階段法胃癌淋巴結應注意一下幾點:①避免撕裂胃結腸靜脈干引起意外出血情況，但如果術中出現胃結腸靜脈干意外撕裂出血，我們通常暫時以紗墊壓迫控制出血，主刀迅速自十二指腸外側行Kocher切口，并以左手拇指與其余四指經該切口對掌壓迫出血部位即可在有效控制下縫扎出血部位［16］;②第二階段的“一手動”清掃過程中可能出現冠狀靜脈撕裂引起出血，此時亦可經左手控制后縫扎出血點，或暫時以左手示指拇指控制出血，在切斷胃左動脈后再處理該出血點;需要指出的是使用剪刀的“一手動”清掃可能會引起胰腺上緣的彌漫性滲血，但多可經短暫壓迫后完全停止，而不必一一止血;③第三階段應避免脾臟撕裂出血，一旦發生脾臟撕裂出血可根據具體情況采用明膠海綿貼敷、高頻電刀無血電凝、網兜式縫合、部分脾血管結扎致脾臟局部梗死、部分脾臟切除、脾臟切除等方法處理，多數情況下可有效止血［4］。我們在使用托出式脾門淋巴清掃的過程中也曾發生脾臟撕裂而最終切脾的情況，但主要發生在手術早期，隨著手術數量的增加，則很少再發生切脾情況。因此總體而言，本組患者術后并發癥及平均住院時間都得到較好控制。總之，三階段全胃切除+D2淋巴結清掃的手術方法為一種簡潔快捷的胃癌手術方法，對符合該適應證的手術患者有助于安全快速有效的手術治療，具有較好的推廣價值。

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