剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的MRI表現(xiàn)

方必東 許崇永 毛傳萬 陳 偉 胡定元 肖莉莉 王營營 王小蓉

剖宮產子宮切口瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種少見的胎盤植入于前次剖宮產子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，可能導致嚴重的并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等。因此，早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷是保留生育功能的關鍵［1］。目前臨床上常結合剖宮產史、臨床表現(xiàn)、HCG檢測及B超檢查診斷CSP。超聲是CSP的影像學首選診斷方法，其相關文獻較多。而國內外關于CSP的MRI文獻較少。筆者回顧性分析筆者醫(yī)院2005年1月～2011年2月經臨床及病理證實的CSP 12例，旨在探討其MRI特征及臨床應用價值。

材料與方法

1．一般資料:12例CSP，年齡25～34歲，平均年齡30．3歲，既往均有剖宮產史，其中2次剖宮產史1例;此次妊娠距離前次剖宮產時間為9個月～10年，平均2．7年;有流產史10例，平均流產次數(shù)2．4次。主要臨床癥狀:停經40～71天伴陰道流血6例;停經5個月以上，陰道少許出血4天1例;反復陰道流血2～3個月伴增多數(shù)小時2例;人流后19天～2個月伴陰道流血2例;引產后2個月，陰道出血增多2h 1例。治療前血 β－HCG:2840～196000IU/L，中間值17610IU/L。12例中，疑診為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤行子宮全切術1例;超聲引導下清宮時大出血，急診DSA介入栓塞止血，術中予甲氨蝶呤(MTX)，48天后又陰道大出血，再次DSA介入栓塞止血后，行子宮下段病灶清除、子宮修復術1例;介入治療后39天，陰道大出血，急診剖宮取胚術1例;介入治療后2天，引產時大出血，急診行剖宮取胎術1例;介入治療后1～4天，超聲引導下瘢痕妊娠清宮術5例;介入治療后5天，超聲引導下瘢痕妊娠鉗夾術2例;超聲引導下引流穿刺并注射MTX治療1例。本組病例在診治過程中伴有大出血共3例，出血量分別約3000ml、2000ml、800ml。治療前 12 例均行 MRI平掃檢查，其中1例行增強掃描。

2．檢查方法:使用設備為Philips Gyroscan Intera 1．5T MR掃描儀，采用相控陣線圈，仰臥位掃描。MRI常規(guī):T1WI(TR 400 ～600ms，TE 5 ～30ms)、T2WI(TR 1500 ～2000ms，TE 80 ～150ms)及SPIR(TR 1600ms，TE 70ms)序列掃描。成像參數(shù):矩陣256×256，采集次數(shù)2～3次，層厚3～5mm，層間距0．5～1．0mm，層數(shù) 24～40層。增強對比劑 Gd－DTPA，劑量0.1mmol/kg體重，經肘靜脈注射，先行T1WI橫斷面動態(tài)增強掃描，完成后輔以矢狀面、冠狀面掃描，掃描參數(shù)同平掃。

結 果

12例中，下腹壁均見凹陷性腹壁切口瘢痕。孕囊或妊娠囊均累及子宮前壁下段，黏附于子宮前下壁3例，子宮肌層變薄(圖1A);植入子宮下壁9例，子宮內膜結合帶連續(xù)性中斷，其中3例子宮前下壁明顯前凸，呈反“3”或“C”字征(圖1B)。病灶形態(tài)呈類圓形或卵圓形10例，邊界較規(guī)則，與子宮肌層分界清晰，形態(tài)略不規(guī)則2例。病灶T1WI呈等、低信號，混雜斑片狀高信號，其中6例邊緣見弧線形或環(huán)形高信號帶。在T2WI及STIR序列上呈混雜高信號，病灶周圍可見線狀環(huán)形等或低信號包膜帶，包膜完整4例，呈典型環(huán)征3例(圖1A)，完整孕囊含5個月胎兒1例(圖1C);包膜不完整8例，不規(guī)則環(huán)征4例，囊中囊2例(圖1D)，不規(guī)則混雜信號2例。MRI清晰顯示病灶及盆腔周圍較多血管影，其中1例增強示病灶實質部分明顯強化(圖1E、圖1F)。本組合并部分葡萄胎1例，子宮腺肌癥2例，腹壁切口處及盆腔內子宮內膜異位癥1例，附件囊腫5例，陰道口囊腫1例，合并盆腔積液3例。

圖1 剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠

討 論

1924年Peri等首先報道CSP，作為剖宮產的遠期并發(fā)癥，逐漸引起重視。CSP的發(fā)生率近年來有明顯增高的趨勢，剖宮產數(shù)量增加是此病變化的主要原因。國外報道其發(fā)生率1∶(1800～2216)，占異位妊娠的6．1%［2］。北京協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示，其發(fā)生率為1∶1221，占異位妊娠的1．05%。CSP的發(fā)病機制目前尚不明確［3］。多數(shù)學者［4］支持子宮切口缺損學說，因剖宮產引起子宮內膜間質缺乏，著床后的受精卵底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，植入甚至穿透子宮壁。Vial等認為CSP有兩種類型:①孕囊植入在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向子宮峽部或宮腔方向生長，這種CSP可期待到孕晚期，但隨時可發(fā)生子宮穿孔、致命性大出血;②孕囊完全植入于剖宮產切口瘢痕缺損處，并朝向膀胱及腹腔方向生長，早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血。因此，一旦確診為剖宮產瘢痕妊娠，即應采取積極的治療措施終止妊娠。

結合本組資料及文獻，我們認為CSP的MRI表現(xiàn)有以下幾點:①下腹壁均見稍凹陷腹壁瘢痕，這一點有助于提醒我們進一步詢問病史;②病灶均累及子宮前壁下段，子宮前壁變薄。有兩種方式，一是孕囊黏附于子宮瘢痕區(qū)，即胎盤粘連;二是孕囊植入子宮瘢痕區(qū)，瘢痕區(qū)擴大，嚴重者可呈反“3”或“C”字征切口疝;③病灶形態(tài)多為類圓形或卵圓形，也可表現(xiàn)為孕囊大部分位于宮腔內而局部種植入或疝入子宮前下壁，但病灶邊界均較清晰;④病灶信號混雜，在T1WI多呈等、低信號，可混雜斑片狀高信號，邊緣有時可見弧線形或環(huán)線形高信號，可能為血性液體滲出至包膜下所致，同時反映病灶與子宮肌層存在間隙，且分界清晰;在T2WI及STIR序列上，可見低信號包膜，少部分完整，多數(shù)不完整。病灶可呈孕囊或囊中囊;環(huán)征或不規(guī)則環(huán)征;邊界光整的不規(guī)則混雜信號。

影像學檢查在子宮瘢痕處妊娠診治中具有特殊地位［5］。超聲的診斷價值已得到大多數(shù)人認可。而MRI有良好的軟組織分辨力，多方位成像，在解剖顯示方面優(yōu)于超聲，是超聲檢查的有益補充。本組MRI清晰顯示孕囊與瘢痕關系，孕囊大小、孕囊植入情況及包膜完整與否，能為臨床治療方案選擇提供更多有用信息［6］。若孕囊黏附于瘢痕區(qū)，未植入或植入范圍較小，瘢痕擴大不明顯，植入面積較小，瘢痕區(qū)肌層仍較厚，其發(fā)生大出血或子宮破裂等風險較低。若血供豐富，可先介入栓塞治療，若血供不豐富，則可在超聲引導下瘢痕妊娠清宮術或鉗夾術［7］。若病灶較大，植入范圍較廣，瘢痕擴大明顯，子宮肌層菲薄，或有切口疝等表現(xiàn)時，其發(fā)生大出血或子宮破裂等風險高。此時，臨床治療較棘手。動態(tài)增強掃描可以明確孕囊血供情況，強化明顯，說明血供豐富，可先行子宮動脈栓塞及聯(lián)合化療;強化不明顯，則可在腹腔鏡等監(jiān)測下清宮，或者經腹手術。僅予子宮動脈化療栓塞，若未及時清除病灶，仍有大出血風險［8］。另外清宮等治療時，應盡量避免殘留，治療后需復查超聲，尤其是包膜不完整者，或許部分殘留可演變?yōu)閻盒宰甜B(yǎng)細胞腫瘤。

CSP的主要鑒別診斷:①惡性滋養(yǎng)細胞疾病:病灶侵犯肌層，邊界多不光整，鋸齒樣中斷或邊界不清;②宮頸妊娠:宮頸管膨大，內有妊娠囊，子宮下段剖宮產瘢痕處子宮肌層連續(xù);③子宮肌瘤變性:無子宮前壁肌層變薄及孕囊、環(huán)征等特征，臨床病史及實驗室檢查亦可作為鑒別依據(jù)。

總之，結合臨床既往剖宮產史、本次停經妊娠或流產后陰道不規(guī)則出血、血HCG升高等實驗室檢查，MRI能明確診斷CSP，并能為臨床治療方案選擇提供更多可靠信息。

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5 賀晶，周露璐．影像學技術在子宮瘢痕處妊娠診治中的應用價值［J］．中國實用婦科與產科學雜志，2010，26(8):582 －584

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7 舒淑娟，史一復．剖宮產瘢痕妊娠27例分析［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2008，17(10):1097 －1098

8 王玉，孟凡，李堅，等．子宮動脈化療栓塞術結合腹腔鏡監(jiān)測下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠［J］．中國醫(yī)學影像技術，2010，26(12):2364－2366