鼻竇內窺鏡術后眼眶炎性假瘤5例臨床分析

山東省棗莊礦業集團棗莊醫院（277101） 徐 君 秦 甫

鼻內窺鏡手術是近二十多年來開展的以減少創傷為宗旨的鼻部微創手術 ，是鼻科學的一次革命，所以又稱為功能性鼻竇內鏡手術[1－3]。該術式創立以來，出現過許多并發癥。隨著技術的成熟及器械的改進，在綜合性大醫院及條件完善的專科醫院嚴重并發癥已很少見[4－6]。但是隨著該技術在一、二級醫院的推廣應用，由于硬件設施的局限和水平的不足，往往導致手術的失敗并出現嚴重的并發癥，眼眶炎性假瘤就是鼻內窺鏡術后極為少見的術后并發癥之一。我科1998～2007年共接診周邊地區鼻內窺鏡術后眼眶炎性假瘤5例（5只眼），報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 5例（5只眼）鼻內窺鏡術后眼眶炎性假瘤患者，男4例，女1例。年齡31～52歲，平均43歲。左眼3例，右眼2例。5例患者均行鼻內窺鏡手術，并發鼻中隔偏曲者同時矯正鼻中隔偏曲，術后以凡士林紗條鼻腔填塞4例，高膨脹海綿鼻腔填塞1例。患者均于術后第2天發生單側眶周腫脹，后變為青紫。抽出鼻腔填塞物，給予抗生素及糖皮質激素治療，1周后青紫消退，無明顯視力改變。術后半年內反復出現眶下腫塊，與周圍組織粘連，伴眼球突出、眼瞼腫脹、眼壓增高、眼球運動受限等癥狀。鼻內窺鏡術后CT示眶紙板損傷、眶內形態不規則腫塊、眼外肌增粗，視神經無明顯改變。

1.2 治療方法 5例（5只眼）均首先采取糖皮質激素治療，方法是口服潑尼松，按112mg/kg·d計算，每日用量范圍40～60mg，早晨1次頓服 ，共1～2周，以后每周減量10mg，至每日用量為10mg，1周后停用。停藥后采取小劑量鈷－60經眶外側壁、眶尖處照射，總量20Gy，2周內分10次照射，每次2Gy。上述方法未臨床治愈者，手術切除眼眶炎性假瘤，切口靠近瞼緣。為避免復發，術后聯合糖皮質激素和小劑量鈷－60放射治療。

1.3 隨訪觀察 隨訪時間為3年。

1.4 治療結果的判定 治愈：眼球突出回納，眶壓降低，眶周未捫及腫物，影像學檢查眶內無明顯占位性病變或眼外肌變薄、淚腺縮小；好轉：輕度眼球突出，眶壓稍高（＋），影像學檢查眶內仍有占位性病變，但較前縮小，且以上改變經觀察無進展者；復發：經治療后眼球再次突出，眶壓升高，眶周捫及腫物，影像學檢查發現眶內占位性病變，或眼外肌、淚腺腫大又同術前者[7]。

2 結 果

5例（5只眼）經糖皮質激素聯合小劑量鈷－60放射治療，臨床治愈3例，復發2例。復發患者采用手術聯合糖皮質激素和小劑量鈷－60放射治療，術后病理為眼眶炎性假瘤，術后隨訪3年，臨床治愈。

3 討 論

鼻內窺鏡手術的嚴重并發癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內、眶內并發癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔 ，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關的血管、神經間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經損傷時，很少引起嚴重的手術并發癥。眶紙板及篩骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經進入眶內或顱內，而術者對此全然不知勢必引起嚴重的后果[8]。鼻內窺鏡術后眼眶炎性假瘤應歸因于此，本組5例（5只眼）均有眶紙板損傷，手術直接破壞眶壁保護屏障，使鼻竇內的一些病原體和異物隨出血侵入眼眶內，這些病原體雖不能在眶內造成直接感染，但刺激了眶內組織產生免疫反應，產生大量的淋巴細胞，單核細胞和嗜酸性細胞等炎性細胞，最終這些炎性細胞逐漸使局部組織纖維化形成包塊[9]。本組5例（5只眼）鼻內窺鏡術后眼眶炎性假瘤，其中4例為鼻內窺鏡術后凡士林紗條填塞，我們認為可能是凡士林紗條填塞后油劑通過損傷的眶紙板進入眶內，凡士林不能被吸收長期存在于眶內，刺激引起慢性肉芽腫[10]。鑒于此，我們建議鼻內窺鏡術后慎用凡士林紗條填塞，可改用其他高科技材料，如高膨脹海綿和瑞納凝膠氣囊等。鼻內窺鏡術后患者如出現眶周腫脹、瘀血，可抽出手術時填塞物，用1%麻黃素紗條止血，禁用凡士林紗條。

眼眶炎性假瘤是發生于眼眶的非特異性炎癥，為眼眶病中的常見疾病。命名較為混亂，如非特異性眼眶內肉芽腫、眼眶脂性肉芽腫、非特異性眼眶炎癥等。目前統稱為眼眶非特異性炎性假瘤，簡稱炎性假瘤[11]。炎癥可發生于眼眶的單一組織，如眼外肌、眶脂肪、淚腺、視神經等，也可多種組織同時受累，如于眶內形成占位性病變，即為眼眶炎性假瘤。眼眶炎性假瘤病因多不明確，有免疫學說、病毒感染、副鼻竇炎、全身或局部感染導致眶內脂肪壞死而刺激肉芽腫形成等因素。近年來，隨著鼻內窺鏡手術的推廣應用，術中損傷眶紙板也成為眼眶炎性假瘤病因之一。

眼眶炎性假瘤的診斷根據其臨床表現和B超、CT等影像學檢查結果，多數可以明確診斷，但確診還是以病理學檢查結果為依據。眼眶炎性假瘤最常見的臨床癥狀和體征有眼球突出、眼眶部疼痛、眼瞼、球結膜充血水腫、復視及眼球運動障礙等，一般不影響視力，但如病變首先累及視神經、眶尖部視神經受壓或視神經血液循環障礙 ，則引起視力減退或喪失。眼眶炎性假瘤部分病例于眼眶間隙或眶緣部可觸及邊界不清、質地較硬的扁平狀或條索狀腫塊，嚴重者瞼裂閉合不全，眼球高度運動受限或固定。B超、CT或MRI檢查均顯示眶內有形狀不規則、邊界不清楚、密度不均勻的腫塊，部分病例顯示眼外肌增粗、眼環增厚、視神經增粗、邊緣毛糙、不清晰。鼻內窺鏡術后眼眶炎性假瘤影像學檢查同時伴有眶紙板損傷。

眼眶炎性假瘤治療困難，復發率高，預后較差。治療方法主要有糖皮質激素全身或局部應用、放射治療、免疫治療及手術切除等。糖皮質激素治療有抗炎和免疫抑制作用，一直是治療眼眶炎性假瘤的首選方法。放射治療是較早用于治療眼眶炎性假瘤的方法之一，它主要適用于對糖皮質激素抵抗，不能耐受或治療后復發的患者，也可與糖皮質激素聯合應用。它對于有急性炎癥表現的病例效果良好，對于硬化型的效果較差。放射治療劑量一般是10～35Gy，常用劑量是20Gy，分10次在2～3周內給予。對于糖皮質激素治療和放射治療不敏感的患者，常給予免疫抑制劑治療，以減輕糖皮質激素的用量和癥狀。常用的藥物有環磷酰胺、甲氨喋呤、環孢素、硫唑嘌呤、長春新堿等。給藥途徑有靜脈輸入、口服和球后注射等方法[1－2]。隨著醫學的發展，對于藥物有了進一步的認識，也有一些新的藥物應用于臨床。近年來，有學者經過對甲氨喋呤的療效觀察，提出小劑量甲氨喋呤的耐受性好，副作用少，因而可以替代環磷酰胺作為免疫抑制劑的首選藥[1－3]。對于反復發作的眼眶炎性假瘤，根據具體情況可考慮手術治療，只要術中盡可能切除腫塊組織，術后聯合糖皮質激素和放射治療，仍可顯著增加臨床治愈機會。手術切口設計必須考慮患者美容因素，切口位置多選在靠近瞼緣附近，以保證手術后不會遺留過多的疤痕，避免外觀受損。此外，也可采用鼻內窺鏡下經篩竇眶紙板入路切除眼眶炎性假瘤。

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