肺局限性磨玻璃樣病灶的外科處理進展

遼寧省丹東市中心醫院胸心外科（118002） 曹忠良

早期發現、早期診斷、早期治療是提高肺癌長期生存率的關鍵。近年來，應用低劑量螺旋CT檢查，篩查出表現為磨玻璃樣密度影（GGO）的早期肺癌。如何恰當評估，何時以及如何處理GGO是胸外科醫生面臨的重要課題。

1 GGO定義和特點

GGO指CT影像上表現為密度輕度增加、呈局灶性云霧狀密度陰影，陰影內血管和支氣管紋理清晰可辨[1]。GGO是一種非特異性表現，病理基礎為肺泡內氣體減少，細胞數量增多，肺泡上皮細胞增生，肺泡間隔增厚和終末氣道部分充填。GGO可以是彌漫性的，最常見的為非典型肺炎、肺挫傷、間質纖維化。各種原因如炎癥、纖維化、不典型腺瘤樣增生和早期肺癌（特別是細支氣管肺泡癌）可造成肺內局限性（fGGO）改變。根據病灶內是否存在實質性成分分為單純型（pGGO）或混合型（mGGO）兩種。pGGO病變完全呈磨玻璃樣改變，在CT縱隔窗像不顯示，其中不典型腺瘤樣增生CT上表現為pGGO，因為它是肺癌的癌前病變[2]，應引起大家關注。mGGO的中央呈實質性，周圍為磨玻璃樣改變，有時可發現典型的腫瘤內部血管生成改變，提示腫瘤倍增時間縮短，并可能發生轉移[3]。實際上，pGGO和mGGO是病程中不同階段的表現。

2 診斷和術前定位

影像學發現的GGO如何確診對臨床醫生是一個挑戰。Henschke等[4]針對持續存在的局限性GGO的研究顯示，18%的pGGO最終確診為支氣管肺泡癌或混合型腺癌，而mGGO確診為支氣管肺泡癌或混合型腺癌的比例為63%。由于研究對象的不同，不同文章報道的以上數據相差較大[5－6]。肺癌篩查各項指標均無異常，盡管有人提出，表現為GGO的早期肺癌其癌胚抗原（CEA）可能升高，但報道不一[7]。以GGO為表現的病變代謝率不高，故PET－CT對其鑒別診斷亦無幫助[8]。

何時需要進行有創檢查明確診斷？目前較為統一的意見是：對于mGGO出現典型腫瘤微血管征或支氣管充氣征，應盡快行有創檢查明確診斷。對pGGO，如CT表現邊界不清楚，形狀不規則時考慮良性病變的可能性大，而當CT表現邊界清楚，形狀規則并呈放射狀生長時考慮惡性病變的可能性大[9－11]。Kohno等[12]認為，直徑＜10mm 的病灶可行規范抗炎治療，如病灶變淡、消散，提示炎性病變。若GGO保持不變超過2個月，有必要進行CT指引下穿刺活檢，陽性預測值為97%，陰性預測值為75%。Kang等[13]于術前在CT指引下將魚鉤形穿刺針置入病灶同時注入碘油，并應用針孔式內鏡對病灶進行切除，取得較好效果。Kim等[14]研究發現，表現為GGO的細支氣管肺泡癌生長緩慢，對18例表現為GGO的多發細支氣管肺泡癌患者僅行部分病灶切除，剩余病灶進行密切的高分辨率CT隨訪，隨訪40.3個月后，所有病灶竟然均無增大。Park等[15]的研究在隨訪24個月后亦得出相似結論，故經抗炎治療后密切隨訪2個月并不會延誤患者的治療時機。若隨診期間GGO直徑增大，出現實體成分，CT顯示為強化結節或出現腫瘤微血管征，應行有創檢查。

3 手術發現和手術方式

對于表現為GGO的早期肺癌，應行局部切除還是肺葉切除？是否需要清掃淋巴結？這些問題目前尚均無定論。GGO為早期病變，首選微創手術。可先行胸腔鏡探查，若病灶位于肺表面，即經電視胸腔鏡（VATS）直接處理。病灶在肺實質深部，VATS難以確切定位，可采用胸部小切口，以手指觸摸確定病灶。確定病灶后，先行局部切除，快速冰凍病理檢查。若報告為良性病變或不典型腺瘤樣增生，局部切除或較大范圍的楔形切除即可。日本學者的研究也發現，隨著GGO內實體成分的增加，病變的侵襲性隨之增加，淋巴結轉移的可能性也隨之增高[16－17]，Infante等[9]的研究顯 示，pGGO 肺 段切除的同時行淋巴結清除術可取得與標準肺葉切除術相當的治療效果，若肺段切除有困難或GGO內實體成分＞50%時，標準肺葉切除術是推薦的手術方式。多發GGO可行多個楔形切除治療。Ichiki等[18]對35例直徑＜10mm，或雖直徑10～20mm，但GGO內實體成分＜50%且無胸膜凹陷的肺小腺癌行局部切除，如術中冰凍提示病灶分型為Noguchi A型或B型者僅行肺段或楔形切除，術后5年生存率為100.00%，無腫瘤復發。Yamada等[19]對29例直徑≤20mm的以GGO為表現的的細支氣管肺泡癌行VATS下楔形切除，術后隨訪29.3個月，生存率為100.00%，未見腫瘤復發。而對于GGO中實性成分超過50%的病灶，即可能有淋巴結轉移[20－21]。Shi等[22]通過對185例直徑≤20mm 的非小細胞肺癌（NSCLC）的研究發現，直徑≤10mm的以GGO為表現的NSCLC患者，均無淋巴結轉移，術后5年生存率為94.74%，無腫瘤復發，而直徑＞10mm的NSCLC患者均有不同程度的淋巴結轉移，故有必要進行系統的淋巴結清除術。Yoshida等[23]對24例表現為GGO的細支氣管肺泡癌患者行局部切除，術后隨訪5年均未見腫瘤復發，但3例以mGGO為表現的Noguchi B型患者于5年之后在切緣處再次發現病灶，切除病灶并進行病理學及分子生物學等研究發現，1例為新發病灶，1例為針道種植，僅1例可疑為復發。以上研究病例數較少，病例隨診時間較短，尚難作出肯定性結論，還需要大樣本、前瞻性的研究才能對不同術式、是否清掃淋巴結及術后輔助治療等做出客觀評價。

4 如何篩查及早期發現肺部病變

有研究人員設計對高風險人群如長期吸煙者定期進行低劑量螺旋CT檢查，用以發現早期肺癌。但吸煙者多發生鱗癌，且常為中心型，因之篩查陽性率不高，且費用不菲。因此界定高風險人群，并對其定期進行體檢，必要時再進行有針對性的低劑量螺旋CT掃描，對于發現早期周邊型肺癌可能更有意義，也應成為未來的研究方向。

[1] Collins J，Stern EJ.Ground－glass opacity at CT：the ABCs[J].Am J Roentgenol，1997，169：355

[2] Nakahara R，Yokose T，Nagai K，et al.Atypical adenomatous hyperplasia of the lung：a clinicopathological study of 118 cases in cluding cases with multiple atypical adenomatous hyperplasia[J].Thorax，2001，56：302

[3] Ohtsuka T，Watanabe K，Kaji M，et al.A clinicopathological study of resected pulmonary nodules with focal pure ground－glass opacity[J].Eur J Cardio－thorac Surg，2006，30：160

[4] Henschke CI，Yankelevitz DF，Mirtcheva R，et al.CT screening for lung cancer：frequency and significance of partsolid and nonsolid nodules[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178：1053

[5] Nambu A，Araki T，Taguchi Y，et al.Focal area of groundglass opacity and ground－glass opacity predominance on thinsection CT：discrimination between neoplastic and non－neoplastic lesions[J].Clin Radiol，2005，60：1006

[6] Oh JY，Kwon SY，Yoon HI，et al.Clinical significance of a solitary ground－glass opacity（GGO）lesion of the lung detected by chest CT[J].Lung Cancer，2007，55：67

[7] Sakuma T，Iwata Y，Ueda Y，et al.Annual periodic increases in serum carcinoembryonic ant igen concurrent with ground－glass opacity in the lung：report of a case[J].SurgToday，2005，35：883

[8] Chun EJ，Lee HJ，Kang WJ，et al.Differentiation between malignancy and inflammation in pulmonary ground－glass nodules：The feasibility of integrated （18）F－FDG PET/CT[J].Lung Cancer，2009，65：180

[9] M Infante，RF Lutman，S Imparato，et al.Differential diagnosis and management of focal ground－glass opacities[J].Eur Respir J，2009，33：821

[10] Li F，Sone S，Abe H，et al.Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer：comparison of thin－section CT findings[J].Radiology，2004，233：793

[11] Nambu A，Araki T，Taguchi Y，et al.Focal area of groundglass opacity and ground－glass opacity predominance on thinsection CT：discrimination between neoplastic and non－neoplastic lesions[J].Clin Radiol，2005，60：006

[12] Kohno T，Fujimori S，Kishi K，et al.Safe and effective minimally invasive approaches for small ground glass opacity[J].Ann Thorac Surg，2010，89：2114

[13] Kang DY，Kim HK，Kim YK，et al.Needlescopy－assisted resection of pulmonary nodule after dual localisation[J].Eur Respir J，2011，37：13

[14] Kim HK，Choi YS，Kim J，et al.Management of multiple pure ground－glass opacity lesions in patients with bronchio－loalveolar carcinoma[J].J Thorac Oncol，2010，5：206

[15] Park JH，Lee KS，Kim JH，et al.Malignant pure pulmonary ground－glass opacity nodules：prognostic implications[J].Korean J Radiol，2009，10：12

[16] Nakata M，Sawada S，Yamashita M，et al.Objective radiologic analysis of ground－glass opacity aimed at curative limited resection for small peripheral non－small cell lungcancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129：1226

[17] Suzuki K，Kusumoto M，Watanabe S，et al.Radiologic classification of small adenocarcinoma of the lung：radiologicpathologic correlation and itsprognostic impact[J].Ann Thorac Surg，2006，81：413

[18] Ichiki Y，Hanagiri T，Baba T，et al.Limited pulmonary resection for peripheral small－sized adenocarcinoma of the lung[J].Int J Surg，2011，9：155

[19] Yamada S，Kohno T.Video－assisted thoracic surgery for pure ground－glass opacities 2cm or less in diameter[J].Ann Thorac Surg，2004，77：1911

[20] Matsuguma H，Yokoi K，Anraku M，et al.Proportion of ground－glass opacity on high－resolut ion computed tomography in clinical T1N0M0adenocarcinoma of the lung：A pred ictor of lymph node metastasis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2002，124：278

[21] Matsuguma H，Nakahara R，Anraku M，et al.Ob jective d efinition and measurement method of ground－glass opaci ty for p lanning limited resection in patients with clinical stage IA adenocarcinoma of the lung[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，25：1102

[22] Shi CL，Zhang XY，Han BH，et al.A clinicopathological study of resected non－small cell lung cancers 2cm or less in diameter：aprognostic assessment[J].Med Oncol，2010，27：102

[23] Yoshida J，Ishii G，Yokose T，et al.Possible delayed cut－end recurrence after limited resection for ground－glass opacity adenocarcinoma，intraoperatively diagnosed as Noguchi type B，in three patients[J].J Thorac Oncol，2010，5：546