肺局限性磨玻璃樣病灶的外科處理進展

遼寧省丹東市中心醫(yī)院胸心外科（118002） 曹忠良

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高肺癌長期生存率的關(guān)鍵。近年來，應(yīng)用低劑量螺旋CT檢查，篩查出表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影（GGO）的早期肺癌。如何恰當評估，何時以及如何處理GGO是胸外科醫(yī)生面臨的重要課題。

1 GGO定義和特點

GGO指CT影像上表現(xiàn)為密度輕度增加、呈局灶性云霧狀密度陰影，陰影內(nèi)血管和支氣管紋理清晰可辨[1]。GGO是一種非特異性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為肺泡內(nèi)氣體減少，細胞數(shù)量增多，肺泡上皮細胞增生，肺泡間隔增厚和終末氣道部分充填。GGO可以是彌漫性的，最常見的為非典型肺炎、肺挫傷、間質(zhì)纖維化。各種原因如炎癥、纖維化、不典型腺瘤樣增生和早期肺癌（特別是細支氣管肺泡癌）可造成肺內(nèi)局限性（fGGO）改變。根據(jù)病灶內(nèi)是否存在實質(zhì)性成分分為單純型（pGGO）或混合型（mGGO）兩種。pGGO病變完全呈磨玻璃樣改變，在CT縱隔窗像不顯示，其中不典型腺瘤樣增生CT上表現(xiàn)為pGGO，因為它是肺癌的癌前病變[2]，應(yīng)引起大家關(guān)注。mGGO的中央呈實質(zhì)性，周圍為磨玻璃樣改變，有時可發(fā)現(xiàn)典型的腫瘤內(nèi)部血管生成改變，提示腫瘤倍增時間縮短，并可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]。實際上，pGGO和mGGO是病程中不同階段的表現(xiàn)。

2 診斷和術(shù)前定位

影像學發(fā)現(xiàn)的GGO如何確診對臨床醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)。Henschke等[4]針對持續(xù)存在的局限性GGO的研究顯示，18%的pGGO最終確診為支氣管肺泡癌或混合型腺癌，而mGGO確診為支氣管肺泡癌或混合型腺癌的比例為63%。由于研究對象的不同，不同文章報道的以上數(shù)據(jù)相差較大[5－6]。肺癌篩查各項指標均無異常，盡管有人提出，表現(xiàn)為GGO的早期肺癌其癌胚抗原（CEA）可能升高，但報道不一[7]。以GGO為表現(xiàn)的病變代謝率不高，故PET－CT對其鑒別診斷亦無幫助[8]。

何時需要進行有創(chuàng)檢查明確診斷？目前較為統(tǒng)一的意見是：對于mGGO出現(xiàn)典型腫瘤微血管征或支氣管充氣征，應(yīng)盡快行有創(chuàng)檢查明確診斷。對pGGO，如CT表現(xiàn)邊界不清楚，形狀不規(guī)則時考慮良性病變的可能性大，而當CT表現(xiàn)邊界清楚，形狀規(guī)則并呈放射狀生長時考慮惡性病變的可能性大[9－11]。Kohno等[12]認為，直徑＜10mm 的病灶可行規(guī)范抗炎治療，如病灶變淡、消散，提示炎性病變。若GGO保持不變超過2個月，有必要進行CT指引下穿刺活檢，陽性預(yù)測值為97%，陰性預(yù)測值為75%。Kang等[13]于術(shù)前在CT指引下將魚鉤形穿刺針置入病灶同時注入碘油，并應(yīng)用針孔式內(nèi)鏡對病灶進行切除，取得較好效果。Kim等[14]研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為GGO的細支氣管肺泡癌生長緩慢，對18例表現(xiàn)為GGO的多發(fā)細支氣管肺泡癌患者僅行部分病灶切除，剩余病灶進行密切的高分辨率CT隨訪，隨訪40.3個月后，所有病灶竟然均無增大。Park等[15]的研究在隨訪24個月后亦得出相似結(jié)論，故經(jīng)抗炎治療后密切隨訪2個月并不會延誤患者的治療時機。若隨診期間GGO直徑增大，出現(xiàn)實體成分，CT顯示為強化結(jié)節(jié)或出現(xiàn)腫瘤微血管征，應(yīng)行有創(chuàng)檢查。

3 手術(shù)發(fā)現(xiàn)和手術(shù)方式

對于表現(xiàn)為GGO的早期肺癌，應(yīng)行局部切除還是肺葉切除？是否需要清掃淋巴結(jié)？這些問題目前尚均無定論。GGO為早期病變，首選微創(chuàng)手術(shù)。可先行胸腔鏡探查，若病灶位于肺表面，即經(jīng)電視胸腔鏡（VATS）直接處理。病灶在肺實質(zhì)深部，VATS難以確切定位，可采用胸部小切口，以手指觸摸確定病灶。確定病灶后，先行局部切除，快速冰凍病理檢查。若報告為良性病變或不典型腺瘤樣增生，局部切除或較大范圍的楔形切除即可。日本學者的研究也發(fā)現(xiàn)，隨著GGO內(nèi)實體成分的增加，病變的侵襲性隨之增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性也隨之增高[16－17]，Infante等[9]的研究顯 示，pGGO 肺 段切除的同時行淋巴結(jié)清除術(shù)可取得與標準肺葉切除術(shù)相當?shù)闹委熜Ч舴味吻谐欣щy或GGO內(nèi)實體成分＞50%時，標準肺葉切除術(shù)是推薦的手術(shù)方式。多發(fā)GGO可行多個楔形切除治療。Ichiki等[18]對35例直徑＜10mm，或雖直徑10～20mm，但GGO內(nèi)實體成分＜50%且無胸膜凹陷的肺小腺癌行局部切除，如術(shù)中冰凍提示病灶分型為Noguchi A型或B型者僅行肺段或楔形切除，術(shù)后5年生存率為100.00%，無腫瘤復(fù)發(fā)。Yamada等[19]對29例直徑≤20mm的以GGO為表現(xiàn)的的細支氣管肺泡癌行VATS下楔形切除，術(shù)后隨訪29.3個月，生存率為100.00%，未見腫瘤復(fù)發(fā)。而對于GGO中實性成分超過50%的病灶，即可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20－21]。Shi等[22]通過對185例直徑≤20mm 的非小細胞肺癌（NSCLC）的研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤10mm的以GGO為表現(xiàn)的NSCLC患者，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5年生存率為94.74%，無腫瘤復(fù)發(fā)，而直徑＞10mm的NSCLC患者均有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故有必要進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清除術(shù)。Yoshida等[23]對24例表現(xiàn)為GGO的細支氣管肺泡癌患者行局部切除，術(shù)后隨訪5年均未見腫瘤復(fù)發(fā)，但3例以mGGO為表現(xiàn)的Noguchi B型患者于5年之后在切緣處再次發(fā)現(xiàn)病灶，切除病灶并進行病理學及分子生物學等研究發(fā)現(xiàn)，1例為新發(fā)病灶，1例為針道種植，僅1例可疑為復(fù)發(fā)。以上研究病例數(shù)較少，病例隨診時間較短，尚難作出肯定性結(jié)論，還需要大樣本、前瞻性的研究才能對不同術(shù)式、是否清掃淋巴結(jié)及術(shù)后輔助治療等做出客觀評價。

4 如何篩查及早期發(fā)現(xiàn)肺部病變

有研究人員設(shè)計對高風險人群如長期吸煙者定期進行低劑量螺旋CT檢查，用以發(fā)現(xiàn)早期肺癌。但吸煙者多發(fā)生鱗癌，且常為中心型，因之篩查陽性率不高，且費用不菲。因此界定高風險人群，并對其定期進行體檢，必要時再進行有針對性的低劑量螺旋CT掃描，對于發(fā)現(xiàn)早期周邊型肺癌可能更有意義，也應(yīng)成為未來的研究方向。

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