中西醫結合治療術后炎性腸梗阻42例臨床觀察

鄭永強 楊 華 四川省成都市第一人民醫院急診外科 6004； 四川省電力醫院康復科

術后早期炎性腸梗阻（Early postoperative inflammatory ileus）是腹部外科常見的急腹癥［1］，系指由腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因而導致局部充血水腫，釋放出的組胺、激肽以及其他血管源性物質與滲出的大量纖維素一起沉積在漿膜面上，成為網絡狀物而形成粘連，是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻，在臨床表現及處理方法上有其特殊性［1］。該病一般發生在腹部手術后1～3周內，文獻報道［2］，術后粘連性腸梗阻占所有類型粘連性腸梗阻的80%。以往由于認識不夠、處理不當導致部分病例出現腸瘺或短腸綜合征等嚴重并發癥［3］。再次手術只能暫時緩解梗阻，并不能消除粘連根治梗阻，相反術后還會形成新的粘連，因此應盡可能采取保守治療，但前提必須處于單純性、不全性腸梗阻階段［2］。筆者對近年來我院收治的42例術后早期炎性腸梗患者采用中西醫結合的方法進行保守治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例早期炎性腸梗均為2008年1月－2012年1月期間我院收治的患者，其中男26例（61.9%），女16例（38.1%）；年齡13～87歲，平均年齡41歲。胃癌根治術后4例（9.5%），脾破裂修補術后6例（14.3%），創傷性腸穿孔術后4例（9.5%），闌尾切除術后10例（23.8%），肝破裂修補術后2例（4.8%），結腸癌手術后2例（4.8%），胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后6例（14.3%），婦科手術后4例（9.5%），嵌頓性疝修補術后4例（9.5%）。術后出現腸梗阻癥狀最早為第6天，最遲為第13天，平均8d。

1.2 臨床表現 所有病例均有不同程度的腹脹和腹部疼痛，腹脹明顯者較多，其中有24例肛門未見排氣，18例有惡心、嘔吐癥狀。查體發現，大多數患者腹部平軟，腹肌緊張不明顯，輕壓有痛感，腸型波及蠕動波消失，腸鳴音減弱或消失。這些腸梗阻癥狀均是在術后腸功能開始恢復、患者開始進食后出現的。出現時間在術后3～5d者16例（38.1%），6～12d者20例（47.6%），12d以上者6例（14.3%）。腹部X線平片檢查均可見積氣與積液平面，但是極度脹氣腸袢較少見，B超和CT檢查均可見小腸壁水腫、增厚、粘連，邊界不清，腸腔擴張不明顯。

1.3 西醫治療 所有病例均先行西醫治療，密切觀察治療過程中的病情變化。患者禁食，有效降低胃腸壓力；輸液糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調；禁食過程中保證胃腸外營養支持；使用適宜抗生素防治細菌感染；使用生長抑素，在腸功能部分恢復后使用胃復安等促進腸功能恢復。適當應用鎮靜劑、解痙藥，溫肥皂水低壓回流灌腸等進行對癥治療。1.4 中醫治療 待患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀相對緩解后，采用中醫治療，其中有16例使用復方大承氣湯，藥用：炒萊菔子45g、厚樸15g、枳實10g、桃仁10g、赤芍15g、大黃15g（后下）、芒硝20g（沖）；5例應用了活血補氣潤腸劑：青陳皮各10g、烏藥10g、桃仁10g、當歸10g、甘草10g。

1.5 療效標準 痊愈：腹脹、腹疼、惡心和嘔吐等癥狀消失，肛門開始排氣、排便。查體無腹部壓痛等陽性體征，腸鳴音恢復正常。拔除胃管后腸梗阻癥狀不再出現，X線檢查無異常發現。好轉：自覺癥狀明顯減輕，X線檢查可見腸腔內有積氣平面；無效：癥狀和體征未見明顯改善，甚至加重，X線檢查可見腸腔積液、腸管擴張及液氣平面。

2 結果

42病例經過中西醫結合的方法進行治療，痊愈38例（90.5%），好轉3例（7.1%），無效1例（2.4%），總有效率為97.6%。治療時間為6～22d，平均13d，其中7d內治愈10例（23.8%），7～14d內治愈23例（54.8%），14d以后治愈9例（21.4%）。

3 討論

3.1 發病機理 術后早期炎性腸梗阻絕大多數是由于腹部手術導致腹腔內粘連而產生的。粘連是機體的一種纖維增生的炎性反應，能起到血管橋的作用。腹腔內的炎癥會使局部充血水腫，釋放出組胺、激肽以及其他一些血管源性物質，纖維素也會滲出并沉積在漿膜面上，形成一網狀物。如纖維性網狀物能迅速吸收，纖維會停止而不會形成粘連，否則粘連將不可避免［1］。該類腸梗阻常見于腹部手術范圍廣、手術持續時間久、出血較多的手術后早期，占術后腸梗阻的80%以上。過往由于對該病發病機理認識的不足，加上對保守治療缺乏信心和耐心，為了早日緩解腸梗阻癥狀，治療術后早期炎性腸梗阻以再次手術較多，效果不明顯反而加重病情，甚至引發腸瘺、短腸綜合征等并發病。

3.2 術后早期炎性腸梗阻的診斷 術后早期炎性腸梗阻多發生在術后1～2周，有典型的腸梗阻癥狀，但以腹脹為主，腹痛相對較輕，較少發生腸絞窄，腸鳴音減弱或消失；術后腸蠕動曾一度恢復，部分患者已排氣、排便，但在進食之后又出現腸梗阻癥狀。一般不見高熱，白細胞增加不明顯；腹部X光平片檢查可見多個氣液平面，B超可見腸壁水腫增厚、腸腔擴張不明顯等，CT檢查可見腸壁水腫、增厚、粘連等［1］。

3.3 術后早期炎性腸梗阻的治療 從術后早期炎性腸梗阻的發病機理出發，該型腸梗阻是一種既存在機械因素又有動力因素的特殊類型腸梗阻，一般不會發生絞窄。因該病是由于炎性滲出粘連所致，炎癥控制后腸梗阻的癥狀將隨之消失［3］。所以，目前在治療方面基本傾向于保守治療。本組病例全部使用中西醫結合的方法進行治療，效果良好。

3.3.1 西醫的主要治療措施。包括禁食、糾正內環境紊亂、應用生長抑素、積極進行正規的全胃腸外營養支持等。盡早使用腎上腺皮質激素有利于消除水腫、促進炎癥消散和粘連松解；待腸蠕動逐漸恢復后可給予胃腸動力藥，同時洗胃和灌腸，促進腸蠕動的恢復。

3.3.2 中醫的主要治療措施。本組研究中，治療術后早期炎性腸梗阻廣泛使用的中醫方劑是復方大承氣湯，該方出自張仲景的《傷寒雜病論》。方中大黃為君，長于瀉下攻積，蕩滌腸胃邪熱積滯；芒硝為臣藥，軟堅潤燥、通便，能使君藥更好地發揮瀉熱蕩積、推陳致新的作用。厚樸除滿消脹，枳實行氣導滯除痞等。所以這一方劑具有行氣導滯、攻里瀉下、活血化淤、清熱解毒等功效。中醫認為，粘連性腸梗阻是因為外邪阻閉、腸腑氣機阻滯、腑氣郁結、郁久化熱等引起的“里實熱證”，屬于“腸結”的范疇。治療當以行氣導滯、通里攻下、活血化淤為原則［4］。現代研究表明大承氣湯確有殺滅或抑制腸道多種細菌、明顯抗感染的作用；使用該方，能明顯增加腸道的蠕動和腸血流量、降低毛細血管的通透性，達到使炎癥水腫消退、促進粘連松解的療效［5，6］。本組部分病例使用了活血補氣潤腸湯，其作用原理以及治療效果與復方大承氣湯類似。

本組42例術后早期炎性腸梗阻患者經過中西醫結合治療，總有效率為97.6%，無中轉手術治療者。但是，中醫治療必須建立在良好的西醫治療基礎上，應該將中醫的辨證施治與患者的病情變化緊密結合，把握好中西醫結合治療的時機、用藥、適應證等。

［1］ 吳階平，襲法祖，黃家駟.外科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2000：1072.

［2］ 黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性〔J〕.中國實用外科雜志，1998，18：387.

［3］ 張鵬，李軍.中西醫結合治療粘連性腸梗阻60例臨床研究〔J〕.中國衛生產業，2011，8（11）：31.

［4］ 張宇，劉曉虹.復方大承氣湯治療粘連性腸梗阻54例療效觀察〔J〕.新中醫，2007，39（1）：13.

［5］ 羅明，劉學強.中西醫結合治療粘連性腸梗阻43例〔J〕.中國中西醫結合外科雜志，2006，12（1）：31.

［6］ 趙園，彭金軍.中西醫結合治療粘連性腸梗阻65例療效觀察〔J〕.新中醫，2006，38（3）：53.