圍手術期腸內營養對圍術期肝臟缺血再灌注損傷保護作用的臨床研究

潘一衡 朱婷婷 練慧萍 黃燕丹

深圳市寶安區人民醫院，廣東深圳 518000

肝臟缺血再灌注損傷 (hepatic ischemia-reperfusion injury,HIRI)通常在需要部分或全部阻斷肝臟血流的手術中出現。 訖今為止,針對損傷機制改善肝臟手術患者臨床預后最有希望的措施仍是藥物預適應和缺血預適應。 主要的研究方向是藥物預適應。近年來發現腸內營養在缺血再灌注損傷方面有較好的發展前景，許多基礎研究也表明:腸內營養對心、肝、胰腺等臟器缺血再灌損傷均有保護作用[1－3]，但應用于HIRI 的臨床研究較少，該研究觀察76 例2010年1月—2011年8月在該院行肝臟手術的病人圍手術期腸內營養后對炎性細胞因子、血液生化、氧自由基等的影響， 以進一步探討腸內營養是否對圍術期肝臟缺血再灌注損傷有保護作用及可能的作用機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行肝臟手術的病人共85 例，隨機分為兩組，其中試驗組43 例，對照組42 例，兩組間性別構成，年齡，體重，腫瘤部位，大小，術前肝功能及其它特征等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期腸內營養 試驗組所有病人于手術前3 d 給予腸內營養（維沃80.4g，Bid，Nestle Nutrition)口服，至手術前1 d 晚。

1.2.2 肝血流阻斷及手術方式 根據手術需要，分別行肝門阻斷或半肝阻斷，每阻斷20 min，放松5 min。 根據病情，分別切除肝段、肝葉、半肝。所有手術切除標本術后經病理確診。試驗組與對照組之間肝血流阻斷方式，阻斷時間，術式，手術時間，術后病理診斷等方面差異有統計學意義。

1.2.3 測量指標 肝功能：ALT、AST，分別于術前（T0），術后12 h(T1)及24 h(T2)及72 h(T3)時，取靜脈血測定。

炎性細胞因子測定：分別于術前（T0），術后12 h(T1)及24 h(T2)及72 h(T3)時取病人血清，測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

肝組織髓過氧化物酶(MPO)水平測定：手術標本切除后取其中病變周圍正常肝臟組織標本，制成10%勻漿，以5 000 r/min 離心15 min， 取上清液500 uL。 測定嚴格按照試劑盒說明進行操作，計算MDA 含量。 用MPO 試劑盒測定5%勻漿MPO 活性。

1.3 知情同意

向入組病人及家屬告知本研究情況，自愿入組。

1.4 統計方法

研究數據采用SPSS l3.0 統計軟件進行處理，以均數±標準差(±s)表示，組間和兩個時間點比較采用t 檢驗。

2 結果

2.1 肝功能

術前兩組之間ALT、AST 水平差異無統計學意義（P＞0.05），缺血后12 h 及24 h，兩組ALT、AST、水平較術前明顯增高（P＜0.05），而且對照組水平明顯高于試驗組（P＜0.05）。缺血后12 h 是高峰，24 h 開始下降，而缺血后72 h，兩組ALT、AST 水平均降至正常范圍，兩組間差異無統計學意義（表1）。

2.2 炎癥介質

術前兩組之間TNF-α 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。 缺血后12 h 及24 h， 兩組TNF-α 水平均明顯較術前增高 （P＜0.05），而且對照組水平明顯高于試驗組（P＜0.05）。 缺血后72 h，兩組TNF-α 平均水平均降至正常范圍，兩組間比較差異無統計學意義。

2.3 MPO、SOD 水平

試驗組肝組織MPO 水平 (2.61±0.51）U/g 明顯低于對照組(1.67±0.22)U/g（P＜0.05）。

表1 兩組間肝功能水平比較（±s）

表1 兩組間肝功能水平比較（±s）

注：與對照組比較*P<0.05，與T0 比較+P<0.05。

組別T0 T1 T2 T3 ALT(u/L)AST(u/L)LDH(u/L)對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組26.01±6.83 27.02±7.04 16.16±6.45 18.26±7.18 27.03±8.53 25.88±8.62 108.39±13.02+66.04±12.21*+94.24±10.76+53.45±10.11*110.76±9.14+62.28±8.85*+65.03±5.04+40.33±6.11*+47.09±4.76+32.37±5.02*+68.27±4.35+41.34±5.26*+26.03±7.82 28.02±6.76 18.55±7.23 17.48±8.03 24.84±8.59 24.68±8.04

3 討論

HIRI 的機制尚未明確，已知的機制包括粒細胞的聚集和活化，隨之而出現的活性氧離子的形成，炎性因子的分泌等[4]，導致肝臟細胞變性，壞死或凋亡，最終將引起肝臟功能的損害，甚至肝功能衰竭。 由于在這個過程中并未發現外源性的抗原存在，所以目前認為，這一過程是由內源性炎癥/免疫介質所引起的[5]。

為了預防或減輕HIRI 所導致的肝臟損害，近年來對多種藥物及物質進行了研究，并且取得了一定的成果[6-7]。 近年來發現圍手術期腸內營養在缺血再灌注損傷方面有較好的發展前景，許多基礎研究也表明:腸內營養對心、肝、胰腺等臟器缺血再灌損傷均有保護作用[1-3]，但應用于HIRI 的臨床研究較少，故此，我們將腸內營養用于防治HIRI 所導致的肝臟損害的研究。

研究發現，HIRI 后24 h 肝功能的各項指標達到最高值，而48 h 時，肝功能已經開始下降，而在這兩個時間點，用圍手術期腸內營養的試驗組，肝功能的各項指標均低于對照組，提示腸內營養能減輕HIRI 的程度， 或減輕HIRI 所引起的肝臟損害。 到HIRI 后1 周時，兩組的肝功能均已降至正常范圍。

本試驗顯示缺血后24 h 及48 h，兩組TNF-α 水平較術前均明顯增高，而且對照組水平明顯高于試驗組，說明抑制細胞因子的產生有腸內營養的參與。 MPO 是中性粒細胞浸潤的主要指標之一[10]，在試驗中，試驗組肝臟組織的MPO 含量明顯低于對照組， 表明圍手術期腸內營養能減輕HIRI 引起的急性炎癥反應，從而使肝臟的損害減輕。

腸內營養對圍術期肝臟缺血再灌注損傷有保護作用,其可能的作用機制為下調TNFα、IL-1β 等炎癥介質水平；穩定細胞膜而發揮肝細胞保護作用、調控炎性反應、抗脂質過氧化，從而減少自由基的形成。

[1] Cascales-Sanchez P, Tomas-Gomez A, Fernandez-Cornejo V，et al.Enzymatic and morphological evaluation of the hepatic cytoprotective effect of somatostatin and octreotide during extended experimental liver preservation[J].Transplant Proc.2007,39(7):2115-2117.

[2] Wang TL,Huang YH,Chang H,et al.Somatostatin analogue mimics acute ischemic preconditioning in a rat model of myocardial infarction[J].J Cardiovasc Pharmacol，2005,45(4):327-332.

[3] Woeste G, Wullstein C, Meyer S, et al.Octreotide attenuates impaired microcirculation in post ischemic pancreatitis when administered before induction of ischemia.Transplantation.2008,86(7):961-967.

[4] Teoh NC, Farrell GC.Hepatic ischemia reperfusion injury: Pathogenic mechanisms and basis for hepatoprotection [J].J Gastroenterol Hepatol,2003（18）:891.

[5] Okaya T, Lentsch AB.Cytokine cascades and the hepatic inflammatory response to ischemia and reperfusion.J Invest Surg 2003（16）:141.

[6] Cascales-Sanchez P, Tomas-Gomez A, Fernandez-Cornejo V，et al.Enzymatic and morphological evaluation of the hepatic cytoprotective effect of somatostatin and octreotide during extended experimental liver preservation[J].Transplant Proc，2007，39(7):2115-2117.

[7] Li JQ, Qi HZ, He ZJ,et al.Protective effect of octreotide on liver warm ischemia reperfusion injury[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2006,31(5):792-796.