多發傷患者四肢長骨骨折治療

李 明 湯芳生

湖南省張家界市中醫醫院骨科，湖南張家界 427000

多發傷患者受傷機制復雜，骨折類型多樣化，以四肢長骨骨折居多，易合并顱腦、臟器、軟組織損傷，并發癥、致死、致殘率較高，針對此類患者的四肢長骨骨折處理方法進行探討，該院自2005年11月—2010年10月收治有四肢長骨骨折的多發傷患者101 例,作者回顧總結了該組患者的臨床資料。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人101 例年齡為13～75 歲，發生損傷因素為車輛事故傷48 例，占47.5%；壓砸傷11 例，10.9%；高處墜落傷27 例，占26.7%；輾扎傷13 例，占12.9%；其它傷2 例，占1.98%。 致傷部位2～5 處，傷情ISS 評分于＞18 分＜30 分的20 例，＞30＜60 分57 例，＞60 分24 例。四肢長骨骨折部位共計203 處，股骨骨折36 例，脛骨骨折58 例，腓骨骨折53 例，肱骨骨折16 例，尺骨骨折18 例，橈骨骨折22 例。 患者伴有其他部位損傷：顱腦損傷39 例，胸部損傷22 例，腹部損傷19 例，脊柱骨折18 例，骨盆骨折19 例，血管及神經損傷5 例。 按骨折固定方式不同分為3 組，A 組外固定架固定39 例，年齡13～70 歲，B 組石膏外固定25 例。年齡21～75歲，C 組接骨板內固定37 例，年齡16～68 歲。3 組病人在年齡、平均ISS 評分、 骨折分型上無統計學意義差別， 具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

該組患者在第一時間建立液體通道，保證呼吸通暢。 休克者首先搶救生命，糾正休克，再盡早處理骨折。

1.2.1 A 組 骨折可手法整復者行手法整復后即予以外固定架固定。 骨折對位欠佳者可采用小切口直接暴露骨折斷端復位，有開放傷口者清創后復位， 必要時植骨螺釘或骨圓針簡單內固定，再根據患者骨折傷情，應用單側多功能外固定支架、單側多節段外固定或三維外固定支架固定骨折。 針眼有滲出，及時清洗藥，術后每10 d 左右調整固定架，保持固定針不松動。 一般4～6 周時，若疼痛消失，X 線顯示骨斷端有骨痂生長或骨折線模糊則漸松解固定，促進患處愈合，如X 線處顯示骨折愈合，即拆除外固定支架。

1.2.2 B 組 開放傷先清創，使用石膏夾板或石膏托固定。

1.2.3 C 組 閉合性骨折患者，切口入肌層后露骨折端；開放傷先清創；復位，調整接骨板，使其與患骨完全附著，并固定。

A、C 組患者術后即可開始加強對關節靈活度的鍛煉，肩關節以外展、上舉、旋轉活動為主，肘關節以屈、伸、外旋為主，下肢主要鍛煉膝關節屈曲及踝關節伸屈等。B 組患者行靜力性肌肉收縮、舒張鍛煉。

1.3 觀察項目和方法

表1 3 組患者臨床資料比較(±s)

注：P=0.12；P>0.05。

骨折OTA 分型組別 例數 年齡（歲） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ 平均ISS 分ABC 39 15 17 543 445 526 867 447 736 426檢驗值49.52±9.89 48.95±9.76 47.58±8.28 χ2=0.526 36 39 35 F=0.731

1.3.2 方法 將各組病例的平均骨折愈合時間、并發癥發生率、手術出血量、手術時間作比較。

1.4 統計方法

使用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗處理數據。

2 結果

所有病例均得到隨訪，時間為8～24 個月，平均16.2 個月。

2.1 臨床療效

表2 四肢長骨3 種治療方法遠期療效比較

2.2 各指標比較

通過比較證實，A、B 組手術時間短、出血少、死亡率低、但B組并發癥發生率高，C 組較A 組手術時間長、出血量多、死亡率高。 骨折愈合較滯后，但并發癥發生較B 組低。 見表3。

表3 3 組患者術中術后指標比較

3 討論

隨著現代工業社會的到來，交通事故高空及戶外作業發生意外等所致多發傷日漸增多，多合并四肢長骨骨折。 在多系統損傷病例的骨折處理上，已于20 世紀80年代認識到早期手術的重要性和優勢，逐漸放棄保守治療方法[2]，但基于其他臟器傷、顱腦損傷等合并癥，要求能簡單快速進行微創的處理。

石膏外固定具有創傷小、方便快捷、費用低廉，但在操作過程中，往往手法復位不理想，在固定中容易發生骨折移位，皮膚潰爛，關節僵硬等并發癥，不能早期關節活動鍛煉，護理不便等，該組病例并發癥發生率、致殘率高，故建議避免使用該方法

接骨板對骨折治療應用廣泛，已在臨床上成為最常規治療方法。 但在術前準備要求高，術中時間相對較長，創傷較大，病例死亡率仍高，且發生內固定松動、變形、斷裂、骨不連、神經損傷等并發癥。

經皮穿針外固定創傷小，失血少，可迅速、容易將骨折固定，這在有緊急的胸或腹內或顱內傷等多發傷時尤為重要，采用外固定器，牢穩得固定骨折，有利于減少失血和便于搬動病人，做必要的檢查或立即手術，以控制威脅生命的有關損傷。 并且處理創面不干擾骨折復位，固定后治療期間尚可進行必要的調整[3]，目前認識到外固定支架可用于除關節內骨折的四肢長骨中骨干及關節周圍損傷，尤其對合并軟組織損傷、感染的骨折獨具優勢，操作簡單、快速、創傷小，符合多發傷患者的處理要求[4]。

外固定架常見并發癥為針道感染，骨折延緩愈合[3]，而筆者觀察到只要置針使用弓狀把手徒手旋轉進針于骨密質，固定針盡量處于肌間隙位置，做到針道嚴密穩定，鋼針-皮膚界面無張力的一般不會發生感染。 術中做到骨折復位良好，必要時予植骨簡單內固定，特別強調的是注意根據骨折愈合進程，調節外固定裝置一旦骨折早期愈合征象出現，就應降低外固定強度，變靜力性固定為動力性固定，使骨折端微動逐漸承受負荷，促骨痂進一步形成，防止應力遮擋導致骨吸收或廢用性骨質減少,骨折愈合良好。

[1] 張世民,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社,2008:272.

[2] 金鴻賓.急診骨科學[M].北京：北京科學技術出版社，1994：24.

[3] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2010：388.

[4] 張功林，葛寶豐.外固定支架治療骨折研究進展[J].國際骨科學雜志，2011，32(2)：99-100.