彭江云教授應用玉屏風桂枝湯經驗介紹

趙杼沛，彭江云

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650021）

彭江云教授，是云南省名中醫(yī)，碩士生導師，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點中醫(yī)專科風濕病協(xié)作組專家委員會專家、骨痹分組組長。師從全國第二批名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)、原云南省中醫(yī)醫(yī)院院長吳生元教授，深得吳氏學術真?zhèn)鳎ㄖ嗅t(yī)學家吳佩衡學術思想經驗），從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作近30年，創(chuàng)新和發(fā)展了扶陽學術理論與實踐，擅長附子、桂枝在臨床中的應用，尤其對玉屏風桂枝湯的應用有獨到之處，常用其治療衛(wèi)陽不固、衛(wèi)氣虛弱、營衛(wèi)不和，外邪侵襲諸證，并取得顯著的臨床療效。

玉屏風桂枝湯，由宋·陳自明《管見大全良方》玉屏風散與仲景《傷寒論》桂枝湯合方加味而成。方由黃芪、防風、白術、桂枝、杭芍、細辛、川芎、生姜、大棗、甘草等組成。方中黃芪益氣固表，白術補氣健脾，防風走表而散風邪，合黃芪、白術以達益氣祛邪之效，且黃芪得防風，固表而不留邪，防風得黃芪，祛邪而不傷正；桂枝解肌發(fā)表，散外感風邪，芍藥益陰斂營，桂、芍相合，一治衛(wèi)強，一治營弱，調和營衛(wèi)，使腠理密固；生姜辛溫，助桂枝解肌發(fā)表，大棗助白芍以和營，姜、棗合用，還可生發(fā)脾胃，益氣補中，調和營衛(wèi)；細辛芳香，宣泄郁滯，而能上達巔頂，旁達百骸，疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚；川芎行氣活血，祛風止痛，合細辛共奏疏風通絡，行氣祛邪之效；甘草益氣和中，即可合桂枝以解肌，合芍藥以益陰，亦用以調和諸藥。臨床適用于表虛之人，感受風寒，癥見惡風汗出，身楚倦怠，流涕，咳嗽，咯痰無力，關節(jié)疼痛，皮膚瘙癢，舌淡苔白，脈緩或浮虛者。彭江云教授臨證常以此方靈活加減，治療感冒、支氣管炎、鼻竇炎、鼻黏膜炎、風疹、隱疹、痹證等疾病，取得良好臨床療效，現(xiàn)擇舉病案4則，以供學習參考。

1 營衛(wèi)不和，氣虛外感風寒

陳某，女，54歲，于2011年2月21日初診。患者反復感冒4月余，3天前因天氣變化，未及時加衣，出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，出汗，頸部及雙側肩臂部酸痛，語聲稍低，神疲乏力，納少，眠尚可，小便可，大便難解。舌淡胖，苔白，脈浮緊。中醫(yī)診斷：感冒（營衛(wèi)不和，氣虛感冒）。方藥：玉屏風桂枝湯加炙麻黃、羌活、秦艽、葛根、柴胡。3劑，水煎服，1日3次。2月25日復診，訴發(fā)熱惡寒已無，肩頸部酸痛有所緩解，精神改善，出汗多，故以原方加減，改炙麻黃為炙麻黃根、去葛根、柴胡，加威靈仙、浮小麥、倒提壺，5劑，繼服1周，諸癥消失，囑其注意加衣保暖，平時多活動。

按：《醫(yī)方考》曰：“衛(wèi)氣一虧，則不足以固津液，此自汗之由也。”《傷寒論》曰：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，……，桂枝湯主之。”故方用玉屏風桂枝湯，益氣解表，疏風散寒；配以炙麻黃以散在表之寒邪，羌活入太陽經去頸肩部疼痛，柴胡和解退熱、葛根發(fā)表解肌，共奏益氣解表，疏風散寒之效。二診方中去炙麻黃改用炙麻黃根以斂汗固表，加威靈仙助羌活祛風除濕，通絡止痛，緩解肩頸部酸痛，浮小麥、倒提壺以益氣斂陰止汗。

2 衛(wèi)氣虛弱，風寒閉阻之尪痹

李某，女，65歲，于2011年5月9日初診。患者1年前診斷為“類風濕關節(jié)炎”，自發(fā)病以來，雙手近端指關節(jié)反復腫痛，屈伸不利，晨僵大于1 h，雙腕、雙肘、雙肩，下肢關節(jié)游走性疼痛，自汗，動則尤甚，背部怕冷，胃部時隱痛，納眠尚可，小便可，大便稀。舌質淡，苔薄白，脈浮緩。中醫(yī)診斷：尪痹（營衛(wèi)不和，風寒閉阻）。方藥：玉屏風桂枝湯加炙麻根、羌活、秦艽、獨活、懷牛膝、威靈仙、伸筋草、浮小麥、倒提壺、茯苓、白蔻仁。5劑，水煎服，1日3次。2011年5月16日二診，服藥后雙手近端指關節(jié)腫脹有所消退，活動改善，雙腕、雙肘、雙肩關節(jié)及胃部疼痛減輕。因其為慢性病，故囑其堅持服藥，并隨癥加減，汗出減少時，去浮小麥、倒提壺，服藥10周后，諸癥均有所緩解，已無明顯晨僵，2011年8月12日來診，病情控制良好，四肢關節(jié)腫痛消失，日常生活如常人。

按：據(jù)患者舌脈癥，辨證為衛(wèi)氣虛弱，風寒濕邪痹阻經絡之尪痹。《古今名醫(yī)方論》曰：“防風，治風之仙藥，上清頭面七竅，內除骨節(jié)疼痹、四肢攣急，為風藥中之潤劑。黃芪無汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝，是補劑中之風藥也。白術健脾胃，溫分肉，培土即以寧風也。夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術以固里，則內有所據(jù)，風邪去而不復來。”用玉屏風散合桂枝湯益氣固表，調和營衛(wèi)，溫經散寒；加羌活、秦艽、獨活、懷牛膝、威靈仙、伸筋草祛風濕、舒經活絡、消腫止痛，浮小麥、倒提壺斂陰止汗，茯苓、白蔻仁固護脾胃。

3 衛(wèi)陽不固，風寒外襲之肩痹

陳某，女，39歲，于2011年5月20日初診。患者昨日勞累后汗出感受風寒，出現(xiàn)右肩關節(jié)疼痛，后伸、上舉活動受限，行X線檢查示正常，平素怕冷，胃部偶有不適，納眠尚可，二便如常。舌質淡，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷：肩痹（衛(wèi)陽不固，風寒外襲）。方藥：玉屏風桂枝湯加炙麻黃、羌活、秦艽、威靈仙、伸筋草、姜黃。5劑，水煎服，1日3次。2011年5月27日二診，服藥后右肩關節(jié)疼痛明顯減輕，活動改善。故守前方去姜黃，加茯苓，菖蒲，白蔻仁，繼服5劑，疼痛及活動不利等癥消失。

按：隋·巢元方《諸病源候論》提出“邪客于足太陽之絡，令人肩背拘急也。”患者平素陽虛，急性起病，乃衛(wèi)陽不固，易感受風寒，風性數(shù)變，寒為陰邪，其性凝滯，風寒遏阻氣血，經絡不通，故肩關節(jié)疼痛。用玉屏風桂枝湯，益氣固表，助衛(wèi)陽，通經絡，加羌活、秦艽、威靈仙、伸筋草祛風除濕、消腫止痛；姜黃活血行氣，通經止痛。

4 營衛(wèi)不和，氣虛血瘀之斑疹

夏某，女，35歲，于2010年9月17日初診。患者平素汗出過多，面色白，神疲乏力，1月前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮膚瘀點，大小不等，自行消退，后反復發(fā)作，診斷為“過敏性紫癜”，紫癜色紫暗，關節(jié)無疼痛，舌體胖，有瘀斑，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：斑疹（營衛(wèi)不和，氣虛血瘀）。方藥：玉屏風桂枝湯加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草。5劑，水煎服，1日3次。2010年9月24日二診，服藥后臀部瘀點消失，雙下肢瘀點顏色變淡、新出瘀點有所減少，因其素體氣虛，需長期調理，故囑患者繼續(xù)服藥，并隨癥加減，伴瘙癢時，加地膚子，胃部不適時，加石菖蒲、白蔻仁，睡眠不佳時，加炙遠志、炒棗仁。8周后瘀點明顯消退，隨訪1年余，病情未反復。

按：《古方選注》云：“黃芪性鈍，防風性利，鈍者受利者之制耳；惟其受制，乃能隨防風以衛(wèi)于周身而固護表氣，故曰玉屏風。”《成方便讀》曰：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，復以黃芪固表益衛(wèi)，得防風之善行善走者，散中寓補，補內兼疏。”故用玉屏風桂枝湯益氣固表，調和營衛(wèi)，加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草以祛風除濕，活血化瘀。

綜合以上病例，導師彭江云教授治療衛(wèi)陽不固、衛(wèi)氣虛弱、營衛(wèi)不和，外邪侵襲之病證，注重異病同治、標本同治；益氣助陽，固護衛(wèi)氣兼疏散外邪；時方經方合用，以玉屏風散合桂枝湯加減成方，靈活配伍；擅用藥對，黃芪與防風、桂枝與杭芍、細辛與川芎、羌活與秦艽、獨活與懷牛膝、浮小麥與倒提壺等協(xié)調配合，以增藥效，其辨證論治經驗，值得學生好好總結，并在今后的行醫(yī)過程中不斷體會，加以運用。